Fuerzas Ortodóncicas como Agentes Vulnerantes de la Salud Pulpar: Reporte de Dos Casos

Int. J. Odontostomat., 4(3):271-276, 2010. Fuerzas Ortodóncicas como Agentes Vulnerantes de la Salud Pulpar. Reporte de Dos Casos Orthodontic Forces Causing Damage the Pulpal Condition. Report of Two Cases Gabriel M. Fonseca & Andrés E. Guzmán FONSECA, G. M. & GUZMÁN, A. E. Fuerzas ortodóncicas como agentes vulnerantes de la salud pulpar. Reporte de dos casos. Int. J. Odontostomat., 4(3):271-276, 2010. RESUMEN: La literatura ya ha sugerido la implicancia del uso de fuerzas ortodóncicas como productoras de daño mecánico, reacción inflamatoria periodontal, lesión periapical y reabsorción radicular. Los parámetros más comúnmente explorados en investigaciones de la respuesta tisular a fuerzas ortodónticas consisten en medir los niveles de oxígeno pulpar, la vasculatura y los cambios en la circulación sanguínea. Se ha demostrado que la irrigación pulpar disminuye tempranamente cuando se realizan aplicaciones continuas de fuerzas ortodóncicas, aun si éstas son de intensidad suave, concluyendo que la magnitud de las fuerzas no necesariamente debe ser excesiva para originar daño celular, el que eventualmente podría derivar en cuadros que van desde simples cambios de color coronario hasta obliteraciones camerales o la misma necrosis pulpar. Se presentan dos casos de pacientes tratados ortodóncicamente con extravasación hemorrágica y necrosis pulpar (canino e incisivo lateral superiores izquierdos respectivamente), con ausencia informada de traumatismo previo, y se discuten protocolos diagnósticos para la evaluación de la salud pulpar. PALABRAS CLAVE: ortodoncia, lesión pulpar, procedimientos diagnósticos. INTRODUCCIÓN Las fuerzas ortodóncicas son conocidas por producir daño mecánico y reacciones inflamatorias periodontales, lesión periapical y reabsorción radicular (Atack, 1999; Brezniak & Wasserstein, 2001), así como también daño celular, cambios inflamatorios y alteraciones circulatorias en la pulpa dental (Mostafa et al., 1991; Nixon et al., 1993; Yamaguchi & Kasai, 2005). Diferentes estudios han informado que estas fuerzas producen una reducción en los niveles de oxígeno, isquemia e hipoxia, dentro de las células pulpares (Derringer et al., 1996; Lau & Wong, 2006). Los parámetros más comúnmente explorados en investigaciones de la respuesta tisular a fuerzas ortodóncicas consisten en medir la vasculatura pulpar y los cambios en la circulación sanguínea (Santamaria et al., 2006). McDonald & Pitt Ford (1994), utilizando láser doppler, encontraron que la irrigación pulpar humana disminuye ya a los 32 minutos de realizadas aplicaciones continuas de fuerzas suaves ortodóncicas. Se ha referido que pequeñas fuerzas, incluso de corta duración, pueden originar respuestas celulares (Roberts & Ferguson, 1989). Estudios recientes han revelado que neuropéptidos como el relacionado con el gen de la calcitonina (calcitonine gene-related peptide –CGRP) y la sustancia P (SP) pueden verse aumentados en la pulpa dental como resultado de la aplicación de fuerzas ortodóncicas, lo que se ha informado como claro indicador de mediación inflamatoria (Yamaguchi & Kasai). Si bien se ha referido que algunas de estas pulpitis son usualmente transitorias, no significativas a largo plazo, y que la pérdida de la vitalidad pulpar por esta causa es una situación de rara frecuencia (Spector et al., 1974; Lau & Wong), se ha informado que dientes traumatizados previamente aumentan sus posibilidades de mortificación al ser sometidos a tratamiento ortodóncico (Bauss et al., 2009; Bauss et al., 2010). Así mismo, los reportes de necrosis pulpares Cátedra de Anatomía Patológica B y Equipo de Pericias en Odontología Forense, Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Córdoba, Argentina. 271 FONSECA, G. M. & GUZMÁN, A. E. Fuerzas ortodóncicas como agentes vulnerantes de la salud pulpar. Reporte de dos casos. Int. J. Odontostomat., 4(3):271-276, 2010. posteriores a tratamiento ortodóncico en dientes no traumatizados son escasos (Spector et al.; Popp et al., 1992), y si bien se ha explicado esta situación por variaciones anatómicas de los forámenes apicales o anomalías vasculares, se ha sugerido el no descartar la posibilidad de traumatismo previo no informado (Bauss et al., 2010). Se presentan dos casos de pacientes tratados ortodóncicamente (canino e incisivo lateral superiores izquierdos), con ausencia informada de traumatismo previo, y la probable relación con extravasación hemorrágica y necrosis pulpares, y se discuten protocolos diagnósticos para la evaluación de la salud pulpar. y signos de vitalidad positiva alterada a las pruebas térmicas (reacción disminuida al frío y negativa al calor). La técnica de transiluminación, reveló modificación estructural con pérdida de la translucidez en forma localizada, lo que orientó al diagnóstico de extravasación hemorrágica con pulpa vital (Fig. 1). La radiografía periapical no evidenció de signos de anormalidad (Fig. 2). La anamnesis refirió una posición original anómala con potencial retención, razones por la que se efectuó reposicionamiento con tunelización y traccionamiento ortodóncico a la edad de 18 años. Este tratamiento duró aproximadamente un año y medio, con intensos dolores en cada activación semanal de la tracción. Una vez realizado el actual diagnóstico, se indicó conducta expectante y controles de la vitalidad cada 6 meses sin cambios a la fecha. CASO 1 CASO 2 Paciente de 40 años con canino superior izquierdo presentando coloración coronaria amarronada Paciente de 19 años derivada para extracción dentaria por importante área radiolúcida en apical del Fig. 1. Arriba: Canino superior izquierdo con tonalidad coronaria amarillenta amarronada. Obsérvese la opacidad localizada evidente en la maniobra de transiluminación (derecha), orientativa al diagnóstico de extravasación hemorrágica. Abajo: Canino superior derecho con características normales y traslucidez homogénea a la transiluminación (Lámpara de luz halógena Ventura™ modelo multilux/lux – serie 5986 y Unidad de fotocurado Ultrablue IS - KAVO™ alimentada por conversor de energía. 272 FONSECA, G. M. & GUZMÁN, A. E. Fuerzas ortodóncicas como agentes vulnerantes de la salud pulpar. Reporte de dos casos. Int. J. Odontostomat., 4(3):271-276, 2010. incisivo lateral superior izquierdo (Fig. 3). Si bien no se observaron evidencias del probable agente causal ni sintomatología dolorosa, la paciente refirió importante dolor inmediato a la colocación de los bracketts en ese diente durante una semana al momento de iniciar su tratamiento ortodóncico un año atrás. El diente problema, originalmente en vestibularización y sin traumatismo previo (según recordó la paciente), alcanzó la posición pretendida en solo dos meses. Las pruebas térmicas de vitalidad (omitidas por el profesional que efectuó la derivación), revelaron todas respuestas negativas con lo que se confirmó el diagnóstico de necrosis pulpar y se indicó su tratamiento endodóntico. Se corroboró la desaparición casi absoluta del proceso un (...truncated)