Perforatör fleplerle klinik deneyimlerimiz

CERRAHİ BİLİMLER / SURGICAL SCIENCES Araştırma Yazısı / Original Article Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 2006; 59:26-31 Perforatör fleplerle klinik deneyimlerimiz Clinical experience with perfarotor flaps Savaş Serel, Burak Kaya, Hakan Gence, Zeki Can, Serdar Gültan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara Giriş: Perforatör flepler özellikle kasın korunmasından kaynaklanan verici alan morbiditesindeki azalma başta olmak üzere, sağladıkları avantajlar nedeniyle son on yılda popülarite kazanmışlar ve geleneksel kas-deri fleplerinin yerini almaya başlamışlardır. Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada kliniğimizde gerçekleştirilen yumuşak doku rekonstrüksiyonu olguları sunulmuş ve mevcut literatür ışığında perforatör fleplerin avantaj, dezavantaj ve kasderi fleplerine üstünlükleri tartışılmıştır. Aralık 2004 – Nisan 2005 tarihleri arasında kliniğimizde perforatör fleplerle beş yumuşak doku rekonstrüksiyonu olgusu gerçekleştirildi. Olguların dördünde anterolateral uyluk perforatör flebi, birinde derin inferior epigastrik perforatör flebi kullanıldı. Bulgular: Uygulanan fleplerin üçünde herhangi bir komplikasyon gözlenmezken, 1 flepte alıcı damarlar üzerindeki deride yüzeyel nekroz gelişti, 1 flep ise gelişen venöz yetmezlik nedeniyle kaybedildi. Beş olgunun dördünde fonksiyonel ve estetik açıdan başarılı sonuçlar elde edildi. Sonuç: Perforatör fleplerle ilgili sınırlı sayıda deneyimimizin olmasına rağmen günlük pratik uygulamamızda, çoğu olguda kas-deri fleplerinin yerini perforatör fleplerin alacağını düşünmekteyiz. Anahtar sözcükler: Perforator flep, kas-deri flebi, yumuşak doku rekonstrüksiyonu, verici alan morbiditesi Introduction: Perforator flaps have become the alternative for the conventional musculocutaneous flaps in the last decade due to their certain advantages especially in decreasing donor site morbidity as a result of sparing of the muscle. Materials and Method: In this study, we present five cases of soft tissue reconstruction with perforator flaps, performed between December 2004 and April 2005. We also reviewed the literature for the advantages, disadvantages and superiorities of perforator flaps over the musculocutenous flaps. In four of the five cases reconstruction is done by using anterolateral thigh perforator flap and in one case by deep inferior epigastric perforator flap. Results: Three of the flaps survived without any complication. Superficial skin necrosis developed over the recipient vessels in one of the flaps and total necrosis developed at one flap due to venous thrombosis. Four of the five flaps were functionally and aesthetically successful. Conclusion: Despite our limited clinical experience with perforator flaps, we think that perforator flaps will replace musculocutaneous flaps in our further practice. Key words: Perforator flap, musculocutaneous flap, soft tissue reconstruction, donor site morbidity Geliş tarihi: 21.08.2005 • Kabul tarihi: 17.01.2003 Yazışma adresi Dr. Burak Kaya Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi,Cebeci Hastanesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı 06590-Dikimevi, Ankara GSM : (532) 5819690 İş Tel : (312) 3623030/6175 Faks : (312) 3198139 E-posta : 26 P lastik ve rekonstrüktif cerrahinin temel ilgi alanı karmaşık problemlere, "benzeri benzer ile onar" ilkesiyle hareket ederek, estetik ve fonksiyonel olarak tatmin edici bireysel çözümler bulmaktır. Şekil ve işlevde mükemmelliğe ulaşabilmek amacıyla tarihsel süreçte çeşitli flepler kullanılmıştır. Önceleri yumuşak doku defektlerini onarabilmek için kanlanma biçimlerinden ve güvenilirliklerinden kesin emin olunmadan, sadece defekte yakınlık ve geometrik şekil kriterleri göz önünde bulundurularak "random flepler" kullanılmıştır. Random fleplerle rekonstrüksiyon bazen başarıya ulaşmış; bazen hayal kırıklığı ile sonuçlanmıştır. Daha sonra kanlanma biçimleri bilinen yani "aksiyel paternli Journal of Ankara University Faculty of Medicine 2006; 59(1) A B C D Şekil 1. Fasiyotomi sonrası oluşan ayak dorsumuda doku defekti (A). Debridman sonrası defektin görünümü (B). Flep ve kas içinde diseke edilen flep pedikülü (C), Erken postoperatif görünüm (D). flepler" tanımlanmış ve bu sayede yaşayabilen fleplerin sayısı artmıştır (1). Kasların ve üzerlerindeki dokunun tahmin edilebilir kan akımlarının olduğunun saptanması, fleplerle rekonstrüksiyonda bir kilometre taşı olmuş ve 1970’lerin sonunda, 1980’lerde büyük yumuşak doku defektlerinin rekonstrüksiyonunda "kas-deri flepleri" çok popüler olmuştur. Kas-deri fleplerinin sağladıkları büyük hacimleri ile büyük defektleri doldurabilir; bu flepler, düzgün olmayan ve karmaşık yaraların konturlarına uyacak şekilde biçimlendirilebilirler. Deriye göre daha fazla olan damarlanmaları nedeniyle kasderi flepleri alıcı alandaki enfeksiyona direnebilirler (2). Ancak kas-deri fleplerinin sağladıkları fazla hacim, rekonstrükte edilen alanda işlev veya estetik görünümde bozukluğa neden olabilir; verici alanda da önemli doku eksikliğine yol açabilir. Ayrıca, denerve edilen kasın atrofiye uğraması nedeniyle, rekonstrükte edilen alanda oluşacak sonucun önceden tahmin edilmesi çok zordur (1). Kas-deri fleplerinin vasküler anatomileri hakkında yapılan daha ileri çalışmalar, alttaki kastan deri ve deri altı S. Serel, B. Kaya, H. Gence ve ark. Şekil 2. Rekonstrükte edilmiş alanın ve verici alanın postoperatif altıncı ayda görünümleri. dokuya giden perforatör damarlar korunduğu sürece, kasın kendisinin flebin beslenmesi için gerekli olmadığını göstermiştir. Sonuçta güvenilir ancak pedikülün kas içerisinden, daha derinde yer alan kaynak damara doğru çok özenli diseksiyonunu gerektiren sadece deri ve deri altı dokuyu içeren, alttaki kasın ise korunduğu "perforatör flepler" doğmuştur (1,2). Perforatör flep terimini ilk defa, 1989 yılında Koshima ve Soeda kullanmışlardır (2). Perforatör fleplerin ilk uygulamaları alt karın deri fleplerinin meme rekonstrüksiyonunda kullanılması şeklindedir. İlk uygulamalarından beri özellikle son on yılda giderek artan popülarite kazanmışlardır (3). Perforatör fleplerin en önemli avantajları verici alan morbiditesindeki azalmadır. Kas, inervasyonu ve vaskülarizasyonuyla beraber korunarak verici alanda fonksiyon görmeye devam eder (2,3,4). Gereç ve Yöntem Kliniğimizde Aralık 2004 - Nisan 2005 tarihleri arasında beş hastada perforatör fleplerle yumuşak doku defekti rekonstrüksiyonu gerçekleştirilmiştir. Yapılan rekonstrüksi27 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 2006; 59(1) A B A B C D C D Şekil 3. Diyabetik ayağa bağlı ayak dorsumundaki ülser (A). Debridman sonrası görünüm (B). Defekt için hazırlanmış ALTP flep C, Alıcı damarlar üzerinde gelişen yüzeyel nekroz greftlenmiş (D). yonların dördü anterolateral uyluk perforatör (ALTP) flebi ile, biri ise derin inferior epigastrik perforatör (DİEP) flebi ile gerçekleştirilmiştir. Yapılan rekonstrüksiyonların hepsi serbest doku aktarımı şeklindedir. Olgularla ilgili ayrıntılar Tablo 1’de sun (...truncated)