COVID-19 Hastalarında Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu Yönetimi

DERLEME REVIEW Med J SDU / SDÜ Tıp Fak Derg u 2021:(özelsayı-1):51-56 doi: 10.17343/sdutfd.901174 COVID-19 HASTALARINDA AKUT SOLUNUM SIKINTISI SENDROMU YÖNETİMİ ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME MANAGEMENT IN COVID-19 PATIENTS Pınar KARABACAK¹, Pakize KIRDEMİR¹ ¹Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı Cite this article as: Karabacak P, Kırdemir P. Acute Respiratory Distress Syndrome Management in Covid-19 Patients. Med J SDU 2021; (ozelsayi-1):51-56. Öz Covid 19, koronovirüsün, şiddetli akut solunum sıkıntısı sendromuna neden olduğu bulaşıcı bir hastalıktır. İlk vaka 2019'da Çin'in Wuhan kentinde tespit edildi. Hastalık o zamandan beri dünya çapında yayılarak bir pandemiye yol açtı. Çoğu insan hafif ila orta şiddette semptomlara sahip olsa da, hastaların % 5'i kritik semptomlara (ARDS, şok, çoklu organ yetmezliği) sahiptir. Kalp hastalığı, hipertansiyon, diyabet ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi mevcut sağlık koşullarına sahip kişiler ve bağışıklık sistemi zayıflamış kişiler, daha ciddi komplikasyonlar için daha yüksek risk altındadır. Akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS), akciğerlerde hızlı başlayan yaygın inflamasyon ile karakterize bir solunum yetmezliği türüdür. Koronavirüsün neden olduğu hastalık olan COVID-19, pnömoni gibi akciğer komplikasyonlarına ve şiddetli vakalarda akut solunum sıkıntısı sendromuna (ARDS) neden olabilir. Bu duruma COVID-19 ile ilişkili akut solunum sıkıntısı sendromu (CARDS) denir. CARDS' a özgü mekanizmalar ve komorbiditeler mevcuttur ve bazı yönleri ile atipik bir ARDS olduğu düşünülebilir. Önemli olarak, CARDS için spesifik kanıta dayalı tıbbi müdahaleler şu anda mevcut değildir ve tedavi çabaları çoğunlukla destekleyici YBÜ bakımı ile sınırlıdır. CARDS yönetimi, önemli klinik ikilemler ortaya çıkarmaktadır. Şu anda hastalığa özgü tedavi yaklaşımının bulunmadığı spesifik CARDS durumunda, önleyici tedbirlerin özel bir önemi olduğu görülmektedir. Bu derlemede, altta yatan pulmoner patofizyolojiyi ve CARDS'ın klinik yönetimini tartışacağız. Anahtar Kelimeler: ARDS, Covid 19, Covid 19 ilişkili akut solunum sıkıntısı sendromu. Abstract COVID-19 is a contagious disease caused by severe acute respiratory distress syndrome coronovirus. The first case was identified in Wuhan, China, in 2019. The disease has since spread worldwide, leading to an ongoing pandemic. Most people develop mild to moderate symptoms, only 5% of patients suffer critical symptoms (ARDS, shock, multiorgan dysfunction). People with existing health conditions like heart disease, hypertension, diabetes, and chronic obstructive pulmonary disorder, and people with a compromised immune system are at higher risk for more severe complications. Acute respiratory distress syndrome (ARDS) is a type of respiratory failure characterized by rapid onset of widespread inflammation in the lungs. COVID-19, the disease caused by the coronavirus, can cause lung complications such as pneumonia and, in the most severe cases, acute respiratory distress syndrome (ARDS). This state is called COVID-19-associated acute respiratory distress syndrome (CARDS). CARDS-specific mechanisms and comorbidities can be noted and some aspects of CARDS can be considered ARDS atypical. İletişim kurulacak yazar/Corresponding author: Müracaat tarihi/Application Date: 22.03.2021 • Kabul tarihi/Accepted Date: 30.03.2021 ORCID IDs of the authors: P.K. 0000-0002-6210-5962; P.K. 0000-0001-7784-1818 t 51 Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi Covid-19 Ards Importantly, specific evidence-based medical interventions for CARDS are currently unavailable, limiting treatment efforts to mostly supportive ICU care. The management of CARDS poses significant clinical dilemmas. In the specific setting of CARDS, with currently no disease-specific treatment approach available, preventive measures appear to be of a particular importance. In this review, we will discuss the underlying pulmonary pathophysiology and the clinical management of CARDS. Giriş dür. ARDS'nin ilerlemesinde ACE2 önemli bir rol oynar. Hücre yüzeyine bağlanan SARS-CoV-2, ACE2 ekspresyonunu baskılar. Azalmış ACE2 düzeyi sonucunda angiotensin 2’nin angiotensin 1-7’ye dönüşümü azalır. Karşılanmamış bir Anjiotensin 2 baskınlığı oluşur. Artmış anjiotensin 2 nin pulmoner vazokonstriksiyon, artmış vasküler geçirgenlik, hipoksik koşullarda pulmoner ödem, akciğerde inflamatuar sitokin salınımı, artmış apopitozis gibi istenmeyen etkileri mevcuttur. Bu durum ARDS gelişiminde etkilidir(6,7). Covid 19 ilk olarak Çin’in Wuhan eyaletinde aralık ayında ortaya çıkan ve tüm dünyaya yayılan ciddi bir korona virüs hastalığıdır. Tüm dünyanın tanımaya çalıştığı bu yeni hastalık semptomsuz olabileceği gibi, ölüme kadar gidebilen ciddi komplikasyonlara neden olabilmektedir. ARDS bu komplikasyonlardan biridir ve mortalitesi oldukça yüksek bir hastalıktır(1). ARDS ilk olarak 1967 yılında Asbaugh ve arkadaşları tarafından tanımlanmış, kapiller permeabilite artışına bağlı gelişen, hızlı ilerleyen hipoksi ve pulmoner ödemle karakterize ani gelişen bir solunum yetmezliğidir. Patogenezinde direkt veya indirekt hasar sonucu meydana gelen, sitokinlerin, kompleman sistemi, pıhtılaşma sisteminin ve vazoaktif mediatörlerin olaya dahil olması sonucu gelişen bir dizi inflamatuar olay bulunmaktadır. Bunun sonucu olarak yaygın alveoler ve alveolokapiller membran hasarı oluşmakta ve bozulmuş membrandan proteinden zengin sıvı alveole dolarak alveoler ödem tablosuna neden olmaktadır. Sonuç olarak hastalarda ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğu, azalmış komplians ve hipoksi gelişmektedir (2-4). ARDS, COVID 19 hastalarında korkutan bir komplikasyondur (5). ARDS den farklı olarak esas mekanizma ACE 2 reseptörü nedeniyledir. ACE 2 reseptörü, SARS CoV s proteini ile bağlanan anahtar reseptör- Tablo 1 Covid ilişkili ARDS (CARDS) patogenezinde ilk olarak monositlerden proinflamatuar sitokinler salınır ve pnömosit apopitozisi indüklenir. Monositlerden diğer sitokinler salınır ve kapiller permabilite artışı ve nötrofil göçü başlar. Nötrofiller tarafından alveolokapiller membran harabiyeti oluşur. Sonuç olarak proteinden zengin interstisyel ve alveoler ödem meydana gelir (8). Patofizyolojik olarak, bu durumu bizim bildiğimiz tipik ARDS’ ye benzemektedir. Ancak bakıldığında tipik ARDS ve CARDS arsında bir takım farklılıklar var gibi görünmektedir. Berlin kriterleri (Tablo 1) ile tanımlanan tipik ARDS tanı kriterlerinde ARDS başlangıç zamanı, ‘ilk bir hafta içinde ortaya çıkan yeni veya kötüleşen solunum sıkıntısı’ olarak tanımlanmaktadır (9). Oysaki yapılan çalışmalarda COVID-19 hastalarında ARDS başlangıç zamanının daha geç olduğu gösterilmiştir. Çinde 191 hasta üzerinde yapılan bir retrospektif çalışmada ortalama ARDS başlangıç zamanı yaklaşık olarak 12. Gün olarak belirtilmiştir (10). ARDS Berlin Kriterleri Zamanlama 1 Hafta içinde ortaya çıkan ya da kötüleşen solunum sıkıntısı Akci̇ ğer Görüntüleme Bilateral opasiteleri (...truncated)