Severe hyponatremia associated with transcervical resection of a uterine myoma

Dany Ziade 0 Rana Achkouty 0 Roula Mrad 0 0 D. Ziade, MD R. Achkouty, MD (&) R. Mrad, MD Du Service d'Anesthesie-Reanimation , Hopital Abou-Jaoude, Beyrouth, Liban Purpose Sever hyponatremia is associated with a high mortality rate. It can occur during procedures requiring irrigation with a glycine solution. Clinical features A 31-year old female patient underwent transcervical resection of a uterine myoma under general anesthesia. 35 minutes into surgery, a 41 min-1 bradycardia with hypertension (150/86 mmHg) was observed, followed by a 50 cmH2O increase in airway pressure and an expired CO2 of 49 mmHg, a sodium of 100 mmoles L-1 and a negative irrigation fluid water balance of 3000 mL. After administering 600 mL of 3% hypertonic saline, 60 mg of furosemide, performing a transvaginal puncture to release the extravased fluid in the peritoneal cavity, and artificial ventilation for 6 h, positive outcome was finally achieved. Conclusions The resorption syndrome during transcervical resection of a uterine myoma is linked to the passage into the blood of the irrigation fluid that contains glycine. The symptoms are hidden during general anesthesia and severe hyponatremia can occur before the syndrome is detected. - Resume Objectif Lhyponatremie seve`re est associee a` un taux de mortalite eleve. Elle peut survenir lors dinterventions impliquant une irrigation avec une solution de glycine. E lements cliniques Il sagit dune patiente de 31 ans subissant une resection dun myome uterin par resection endoscopique sous anesthesie generale. Apre`s 35 min de chirurgie, on note une bradycardie a` 41 min-1 avec hypertension arterielle a` 150/86 mmHg suivie dun bronchospasme accompagnant un de`me pulmonaire avec desaturation a` 90 %, augmentation de la pression des voies aeriennes a` 50 cmH2O, une pression partielle de CO2 expire a` 49 mmHg, une natremie a` 100 mmol L-1 et un bilan hydrique du liquide dirrigation negatif de 3000 mL. Ladministration de 600 mL de serum sale hypertonique a` 3 %, linjection de furosemide 60 mg, une ponction transvaginale evacuatrice du liquide extravase en intraperitoneal, ainsi quune ventilation artificielle durant 6 h conduisent a` une evolution favorable. Conclusion Le syndrome de resorption au decours de la resection endoscopique dun myome uterin est lie au passage dans le sang du liquide dirrigation contenant de la glycine. Les symptomes sont masques au cours de lanesthesie generale et une hyponatremie seve`re peut survenir avant que le syndrome soit detecte. Labsorption de la solution de glycine utilisee comme liquide dirrigation au cours dune resection endoscopique dun myome uterin peut se compliquer dune hyponatremie par dilution, dun oede`me cerebral et dune surcharge volemique.15 Nous decrivons le cas dune absorption massive de liquide dirrigation, chez une patiente subissant une resection dun myome intra-uterin par voie hysteroscopique. E lements Cliniques Une patiente de 31 ans (poids : 65 kg; taille : 170 cm), sans antecedents medicaux ou chirurgicaux notables, se presente pour resection dun myome uterin de 5 cm nayant repondu que partiellement au traitement medical par decapeptyl, debute deux mois auparavant. Lindication dune resection par voie hysteroscopique est posee apre`s refus de la patiente dune myomectomie par laparotomie. Lexamen clinique et le bilan preoperatoire sont normaux. Apre`s le refus de lanesthesie locoregionale proposee a` la patiente, une anesthesie generale est decidee. Le monitorage comprend un electrocardiogramme trois derivations, une pression arterielle non invasive, un saturome`tre, un capnographe, un monitorage de la curarisation et un thermome`tre oesophagien. La patiente presente une frequence cardiaque a` 75 min-1, une tension arterielle a` 135/72 mmHg, une saturation arterielle en oxyge`ne a` 99% et une temperature a` 37.2 C. Une perfusion de Ringer lactate est debutee sur un catheter veineux peripherique 20G a` un debit de 450 mL h-1. A` linduction de lanesthesie, la patiente recoit propofol 150 mg, fentanyl 150 lg, rocuronium 35 mg et dexamethasone 8 mg comme prophylaxie anti-emetique. Une intubation orotracheale est effectuee et les poumons sont ventiles mecaniquement avec un volume courant de 500 mL, une frequence a` 14 min-1 et un melange O2 0,8 L min-1/N2O 1,2 L min-1/isoflurane 1 %. La pression intra tracheale est a` 19 cmH2O, la pression partielle de CO2 (pCO2) expire est a` 30 mmHg et la saturation en oxyge`ne a` 99 %. La patiente maintient une stabilite hemodynamique durant lintervention, avec une tension arterielle a` 102/ 60 mmHg, une frequence cardiaque a` 65 min-1, une saturation a` 99 %, et une pression partielle tele-expiratoire de CO2 a` 30 mmHg. Tableau 1 E volution des valeurs biologiques Apre`s perfusion de 7 L dune solution de glycine a` 1.5 % connectee au port lateral de lhysteroscope, sous pression de 170 mmHg, et resection de 70 % de la masse tumorale, la patiente presente, 35 min apre`s le debut de la resection, une bradycardie a` 41 min-1 et une poussee hypertensive a` 150/86 mmHg, attribuees a` un alle`gement de lanesthesie et traitees par de latropine 1 mg iv et du fentanyl 100 lg. Dix minutes plus tard, la patiente est toujours hypertendue a` 160/95 mmHg et a une frequence cardiaque a` 106 min-1. Elle presente alors une desaturation a` 90 %, une augmentation de la pCO2 expiree a` 49 mmHg et de la pression intratracheale a` 50 cmH2O. A` lauscultation, des sibilants diffus temoignent dun bronchospasme majeur. Une aspiration endotracheale rame`ne un peu de secretions bronchiques de couleur blanchatre. Une augmentation de la fraction inspiree doxyge`ne (FIO2) a` 100 % apre`s arret du N2O, une reduction du volume courant a` 400 mL, une augmentation de la frequence respiratoire a` 20 min-1, un approfondissement de lanesthesie avec du fentanyl 100 lg et du rocuronium 10 mg et une diminution du debit de la perfusion intraveineuse a` 200 mL h-1 sont effectues. Malgre ces mesures, le tableau clinique saggave avec lapparition dun de`me facial, dune distension abdominale tre`s importante, ce qui necessite larret immediat de lintervention chirurgicale 60 min apre`s debut de la resection. Devant la suspicion dun syndrome de resorption et un deficit dans la balance hydrique du liquide dirrigation estime a` 3 L, un bilan biochimique est demande et montre une hyponatremie seve`re (Tableau 1). Une echographie a Hx Temps en heures (x) apre`s le debut de la symptomatologie pelvienne montre une extravasation liquidienne intraperitoneale estimee a` 1 L et aspiree par la suite par une ponction transvaginale, qui rame`ne 300 mL de liquide clair. Une radiographie du thorax reve`le une surcharge vasculaire bilaterale avec oede`me interstitiel predominant a` droite. Un catheter central pose dans la veine jugulaire interne droite montre une tension veineuse centrale (TVC) a` 19 cmH2O. On administre alors furosemide 60 mg et une solution de 300 mL de serum sale hypertonique a` 3 % perfusee en 60 min (...truncated)