Einsteifung nach Ellenbogenverletzung
Verletzungen des Ellenbogens
Trauma Berufskrankh 2015 · 17[Suppl 1]:140–147
DOI 10.1007/s10039-013-1981-2
Online publiziert: 17. Oktober 2013
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013
K.-D. Haselhuhn
Klinik für Unfallchirurgie, Kliniken Dr. Erler gGmbH, Nürnberg
Einsteifung nach
Ellenbogenverletzung
Posttraumatische Ellenbogenversteifungen sind nach Blauth u. Jäger [2] ein
„fixierter Zustand, der auch langfristig keine Neigung zur Verbesserung zeigt“,
wohingegen sich Ellenbogenblockierungen spontan zurückbilden können. Die
Inzidenz von Ellenbogenversteifungen
nach Verletzungen wurde in der Literatur von Mutschler et al. [33] mit 20% und
in einer Sammelstudie der AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) von
Lob et al. [21] mit 50% angegeben. Der
Varianz an Ursachen steht eine Vielfalt an
häufig polypragmatisch angewandten Behandlungsverfahren gegenüber.
Als Therapieziel lässt sich der von
Morrey [27, 29] formulierte „functional arc“ – 100° Flexions-Extensions-Umfang und 100° Pro-/Supinationsumfang –
festhalten, der 90% der ADL („activity of
daily living“) ermöglicht. Kleinere Bewegungseinschränkungen – auch wenn sie
als störend empfunden werden – sollten
nur unter besonderen Umständen therapiert werden.
Für die Ergebnisevaluation stehen u. a.
der MEPS („Mayo elbow performance
score“), der DASH- („disabilities of arm,
shoulder and hand“; [11]) und der Con
stant-Score [5] zur Verfügung.
Ätiologie und Pathogenese
Die den posttraumatischen Ellenbogensteifen zugrunde liegenden Primärverletzungen bilden das gesamte Spektrum der
möglichen Traumen ab:
F Frakturen (diakondyläre C3-Frakturen, Monteggia-Verletzungen)
F Luxationen
F Luxationsfrakturen („Monteggia-like
fractures“)
F Verbrennungen
F Chirurgische Maßnahmen (Osteosynthesen)
Die möglichen Ursachen [1, 12, 30] der Ellenbogensteifen sind vielfältig und werden
unterteilt in (. Abb. 1):
Extrinsisch
(extraartikulär)
Intrinsisch
(intraartikulär)
- Synovialis, Knorpel
Gem
Knochenspangen,
Osteosynthesematerial
Hintere/vordere Kapsel
Arthrofibrose
ischt
-Kapsel, Sehnen, Haut, Muskel
Adhäsionen, FGK
Deformität der Gelenflächen,
Kongruent-Inkongruent
Achsabweichungen
RUH
IGS
(Fehlwachstum)
TEL
LUN
G
140 | Trauma und Berufskrankheit · Supplement 1 · 2015
Abb. 1 9 Ursachen der
Ellenbogensteife, FGK
freier Gelenkkörper
F extrinsische/extraartikuläre und
F intrinsische/intraartikuläre Ursachen
sowie
F Mischformen aus beiden.
Diese Unterscheidung ist wichtig, da sich
hieraus indikatorische und prognostische
Hinweise ergeben. So ist die Prognose von
extrinsischen Gelenksteifen deutlich besser.
Neben den lokalisationstypischen Veränderungen (. Abb. 1) gibt es nach Loew
[22] Kofaktoren, die das Auftreten der Ellenbogensteife begünstigen (. Tab. 1).
Diese müssen im Sinne der Prophylaxe
bei der Therapie der Primärverletzung beachtet werden. Die bedeutet konkret
F Keine Ruhigstellung über 3 Wochen
F Sicherung potenziell instabiler postoperativer Ergebnisse mit Bewegungsfixateur
F Adäquate Schmerztherapie (ggf. mit
Katheterverfahren)
Die zur Steife führende Pathogenese ist
nur teilweise bekannt. Eine Zunahme der
Kollagenfibrillen insbesondere in der beugeseitigen Gelenkkapsel mit Fibrose derselben gilt als gesichert. Die Entwicklung
der Ossifikationen ist noch hypothetisch.
Interleukine, BMP2 („bone morphogenetic protein 2“) und andere Wachstumsfaktoren spielen hier eine Rolle. Ob die Ossifikation der das Gelenk umgebenden
Muskulatur und die Fibrose der Gelenkkapsel eine gemeinsame Ursache haben –
unterschiedliche Ausdifferenzierung omnipotenter Mesenchymzellen – wird zumindest für möglich gehalten [1, 12, 14,
27, 30, 42].
Das Auftreten der Ellenbogensteife begünstigende Faktoren. (Nach [22])
Tab. 1
Verletzungsschwere
Dauer der
Ruhigstellung
Distale Humerusfraktur AO C3
Luxationsfrakturen
Seltener reine Luxationen
Ununterbrochene Ruhigstellung über mehr als 3 Wochen
Schmerzbedingte Schonung des Gelenks
AO Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen
Klassifikation radioulnare Synostosen. (Nach [18])
Tab. 3
Typ
A
B
C
Ausdehnung und Umfang der
Synostosen
Auf Höhe der Tuberositas radii
Auf Höhe des proximalen Radioulnargelenks
Vom proximalen Radius zum
distalen Humerus
Klassifikation
Die Einteilung der Gelenksteifen ist rein
deskriptiv und erfolgt entweder entsprechend dem Anteil der Einschränkung des
Bewegungsausmaßes an der Gesamtbeweglichkeit (Flexion/Extension und Pro-/
Supination) nach Blauth u. Jäger [2] oder
isoliert nach Störungen in der FlexionsExtensions- oder Pro-/Supinationsebene [17]. Esteve et al. [7] klassifizierte nach
dem Ausmaß der Restbeweglichkeit (Flexionsbogen; [2], . Tab. 2).
Die heterotope Ossifikation am Ellenbogen wird nach Ilahi et al. [15] entsprechend dem durch die sie versperrten Gelenkwinkel bezogen auf das Capitulum
humeri klassifiziert (. Abb. 2).
Jupiter u. Ring [18] entwickelten eine
Klassifikation für die radioulnaren Synostosen (. Tab. 3).
Diagnostik
Sie muss zielgerichtet zur Identifikation
der für die Bewegungseinschränkung
maßgeblichen pathoanatomischen Strukturen führen. Sie beinhaltet:
F Anamnese (Unfall und Verlauf),
F Erhebung des Entzündungsstatus (aktuell und anamnestisch),
F klinische Untersuchung (harter/weicher Anschlag),
F neurologische Untersuchung,
Tab. 2
Klassifikationen der Ellenbogensteife
Ellenbogensteife nach dem Ausmaß der Restbeweglichkeit Flexion/Extension [7]
Schweregrad
Flexionsbogen (°)
Gering
>90
Mäßig
60–90
Schwer
30–60
Sehr schwer
<30
Ellenbogenkontraktur nach dem Ausmaß Restbeweglichkeit insgesamt [2]
Schweregrad
ROM (% der normalen ROM)
Grad I (leichte Steife)
>70
Grad II (mäßige Steife)
40–70
Grad III (schwere Steife)
20–40
Grad IV (sehr schwere Steife)
<20
ROM „range of motion“
F bildgebende aktuelle Diagnostik [Nativröntgenaufnahmen, CT (Computertomographie), MRT (Magnetresonanztomographie) nach Anforderung],
F Bildgebung im bisherigen Verlauf,
F Labor (Entzündungszeichen, Wertigkeit der alkalischen Phosphatase umstritten).
Am Ende soll geklärt sein, ob eine exoder intrinsische Ursache der Bewegungsstörung, ein kongruentes oder inkongruentes und ein stabiles oder instabiles Gelenk vorliegen.
Behandlungsstrategien
Neben dem Umfang der Ellenbogensteife
bzw. der Restbeweglichkeit unter Berücksichtigung des „functional arc“ [32, 41] ist
die Zeitschiene in der Entwicklung der Ellenbogensteife für die Indikationsfindung
der geplanten Maßnahmen wichtig: Bis
zu 6 Monate nach dem Trauma kann eine
konservative Therapie (s. unten) sinnvoll
durchgeführt werden.
Besteht die Steife bereits über 6 Monate in relevantem Ausmaß (Defizit
>0°/30°/100°), sollte die operative Intervention (Distraktions-, arthroskopische
oder offene Arthrolyse) geprüft werden.
Spezielle operative Indikationen ergeben
sich bei Pseudarthrosen oder Implantat
impingement.
Relative Kontraindikationen für operative Interventionen zur Arthrolyse sind:
F Ruhe- und Bewegungsschmerz sowie
F fortgeschrittene posttraumatische Arthrose.
In diesen Fällen ist die Indikation (...truncated)
