Mikrobiologie bei Osteitis

Die Entnahme von Gewebeproben zur mikrobiologischen Aufarbeitung gilt heute als Goldstandard in der Diagnostik und Therapie der Osteitis. Eine gezielte Therapie mit Antibiotika, neben der unabdingbar notwendigen chirurgischen Therapie, ist nur in Kenntnis des vorhandenen Keimspektrums und der Erregerresistenzen mglich. Es stellt sich jedoch die Frage, auf welche wissenschaftliche Basis dieser allgemein akzeptierte Goldstandard grndet und wie hoch seine Aussagekraft einzuschtzen ist. Der vorliegende Beitrag gibt einen berblick. - Evidenzbasierte Medizin (EbM) EbM bezeichnet jede Form von medizinischen Manahmen, bei der patientenorientierte Entscheidungen ausdrcklich auf der Grundlage von nachgewiesenen Wirksamkeiten getroffen werden. Der Wirksamkeitsnachweis hierbei erfolgt durch statistische Verfahren. In Grobritannien wurde eine der ersten kontrollierten Studien durch James Lind im Jahre 1753 verffentlicht (. Abb.1 ). Er therapierte damals an Skorbut erkrankte Patienten mit Zitronen und Orangen und dokumentierte den Heilverlauf. Die Idee, in der medizinischen Forschung eine systematische klinische Beobachtung einzufhren, wurde im deutschsprachigen Raum erstmals 1848 durch den im Wien ttigen ungarischen Arzt Ignaz Semmelweis formuliert. Im englischsprachigen Raum dagegen wurde bereits 1793 von dem schottischen Arzt George Fordyce ein Artikel mit dem Titel milton, Kanada eingefhrt. Im deutschsprachigen Raum erschienen die ersten Publikationen zu diesem Thema Mitte der 1990er Jahre. Sie fielen in einer Zeit zunehmend knapper werdender Ressourcen im Gesundheitswesen auf fruchtbaren Boden. Man hoffte, durch sorgfltige wissenschaftliche Evaluation Therapiestrategien zu identifizieren, welche effektiv und damit auch kostengnstig einzusetzen sind. Die weniger oder nicht wirksamen Verfahren sollten aufgesprt und von einer Kostenerstattung ausgeschlossen werden [20]. Die Verbesserung der medizinischen Versorgung und die Identifizierung von medizinischen Teilgebieten, in denen noch eine verstrkte Forschungsttigkeit ntig ist, waren nun nicht mehr Abb. 1 8Titelblatt der 1753 von James Lind verffentlichten Untersuchungen zur Skorbutbehandlung Klinische Studien (randomisiert, kontrolliert, prospektiv) Epidemiologische Studien (retrospektiv) Systematische bersichtsarbeiten Health Technology Assessment (HTA) Strukturierte Behandlungsprogramme Klinische Behandlungspfade Abb. 2 8Wissenstransfer von der Forschung in die Praxis. (Mod. nach [1]) alleiniges Ziel der wissenschaftlichen Anstrengungen. Um dies zu erreichen, mussten die Flut der wissenschaftlichen Arbeiten aus den verschiedenen Fachbereichen gesichtet und mit einem eindeutigen Bewertungsmastab versehen werden, woraus sich dann der Grad der Evidenz fr die einzelnen Studien ergibt [19]. Begriffsdefinitionen Leider gib es bis heute keine einheitliche und allgemein anerkannte Bewertungsgrundlage zur Einteilung der Evidenzstufen und Empfehlungsgrade. Die nationalen und internationalen Arbeitsgruppen und Fachgesellschaften verwenden unterschiedliche Bewertungsmastbe. Die in . Tab.1 aufgefhrten Grundlagen der Klassifizierung der Evidenz sind jedoch vergleichbar. Die Evidenzstrke ist vom Empfehlungsgrad (Hrtegrad) zu unterscheiden. Dieser sttzt sich auf die medizinische Erfahrung. So kann es vorkommen, dass Studien mit sehr hohem Evidenzgrad einen sehr niedrigen Empfehlungsgrad aufweisen (z. B. tierexperimentell nachgewiesener Vorteil einer Therapiemethode, die am Menschen noch nicht erprobt wurde). Umgekehrt ist es mglich, dass ein therapeutisches Vorgehen mit einem hohen Empfehlungsgrad versehen ist bei gleichzeitig sehr niedriger Evidenz (z. B. Reanimation bei Herzstillstand) [16]. Beide genannten Begriffe sind vom so genannten Goldstandard zu unterscheiden. Mit Goldstandard wird ein Verfahren in Diagnostik oder Therapie bezeichnet, das bislang unbertroffen scheint und als Mastab gelten kann. Meist handelt es sich dabei um ein allgemein anerkanntes Verfahren, das bereits seit lngerer Zeit von verschiedenen Untersuchern angewandt wird. Eine statistische Wirksamkeitsberprfung des betreffenden Verfahrens muss nicht unbedingt stattgefunden haben. Im Rahmen der Bemhungen um mehr Evidenz in der Medizin und den hieraus gewonnenen Erkenntnissen entwickelte die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) Leitlinien fr Diagnostik und Therapie. EbM in der wissenschaftlichen Diskussion Nach Einfhrung von EbM und der AWMF-Leitlinien fanden sich ablehnende und kritische, aber auch viele positive Stimmen. Es folgte eine Phase der kontrovers und zu Teilen heftig gefhrten (nicht immer sachlichen) und von Sachverstand geprgten Diskussion. Evidenzbasierte Medizin in der Chirurgie mutet an wie ein Partygesprch ber ein Buch, das allenfalls einer wirklich gelesen hat und von dem mancher den Klappentext, einige die Kritiken und viele nur den Titel kennen. [15] Die Befrworter der EbM weisen darauf hin, dass nun Riten und Mythen aus der Medizin verschwinden wrden. Eine interessengeprgte Meinungsbildung htte weniger Aussicht auf Erfolg, da sich wissenschaftliche Ergebnisse einer berprfung unterziehen mssen. Die Bewertung der klinischen Erfahrung wrde mit Einfhrung der EbM auf das notwendige und sinnvolle Ma reduziert. Eine eminenzbasierte Medizin sei so zum Scheitern verurteilt. Weitere Argumente fr eine EbM sind die rationale Absicherung von neuen Verfahren vor deren generellen Einsatz. Auch verspricht man sich durch EbM einen durchschaubareren, vollstndigeren und schnelleren Transfer von Forschungsergebnissen in die Praxis. Dies scheint bei einer immer krzeren Halbwertszeit des medizinischen Wissens dringend geboten. Die stndig wachsende Informationsmenge verlangt effiziente Strategien, um unwichtige von wertvollen Daten zu trennen. Letztere mssen auf ihre Qualitt hin berprft und fr die klinische Praxis verfgbar gemacht werden [2, 7]. Das Konzept, systematische bersichtsarbeiten und Metaanalysen zu erstellen, scheint sich hierbei zu bewhren [17, 19]. Die Aussagekraft der so erstellten bersichtsarbeiten und Metaanalysen hngt in erheblichem Mae von der Qualitt sowohl der Originalarbeiten als auch des Auswahlverfahrens der in die Analyse aufgenommenen Originalarbeiten ab. Sowohl die Originalarbeiten als auch die erstellten systematischen bersichtsarbeiten oder Metaanalysen knnen erhebliche methodische Schwchen aufweisen [8, 10]. Schtzungsweise kommen heute nur etwa 50% des wissenschaftlich erarbeiteten Wissens zur Verffentlichung, die Hlfte geht nicht berichtet verloren (. Abb.2 ). Kritiker der EbM sehen die rztliche Therapiefreiheit in erheblichem Mae bedroht. Es wird von unkritischer, kostenoptimierter, nicht mehr individueller Kochbuchmedizin gesprochen. Man weist darauf hin, dass Ergebnisse aus groen Studien z. T. fr die Therapie des Individuums unbrauchbar sind. Eine Beweisfhrung ist aufgrund kleiner Fallzahlen und ethisch nicht vertretbarer Studien in vielen Bereichen der Medizin nur schwe (...truncated)