Posttraumatisches septisches Abdomen

0 die bersehene Hohlorganverlet- zung, eine Anastomoseninsuffizienz, Hohlorgannekrosen, Biliome, Fisteln oder Wundheilungsstrungen Nicht verletzungsbedingte Ursachen sein. sind die akute nekrotisierende Cholezystitis, eine Pankreatitis, ein toxisches Megakolon bei antibiotikaassoziierter Kolitis oder die Translokation. - Zusammenfassung Die abdominelle posttraumatische Infektion liegt in der Hufigkeitsskala der posttraumatischen Infektionen an 5. Stelle. Hinsichtlich der Sterblichkeit der Verletzten steht sie mit 25% aber schon an Platz 2 nach der posttraumatischen Pneumonie (29%). Die posttraumatische abdominelle Sepsis hat sogar eine Letalitt von bis zu 50%. Diese Sterblichkeit kann nur reduziert werden, wenn die zugrunde liegende Verletzung oder Komplikation frhzeitig erkannt werden. Die versptete Laparotomie verschlechtert die Prognose abdominell verletzter Patienten im Vergleich zu rechtzeitig laparotomierten Verletzten eklatant (Letalitt 46% vs. 11). Parallel hierzu liegt die Sterblichkeit der frischen lokalen Peritonitis bei 14%, die der lteren diffusen Peritonitis bei 42%. Trauma Abdomen Sepsis Laparotomie Beim Polytrauma ist in 2035% der Flle mit einer abdominellen Verletzung zu rechnen [4]. Das posttraumatische septische Abdomen ist entweder verletzungsbedingt oder nicht verletzungsbedingt verursacht. Verletzungsbedingte Ursachen kn Die schlimmste Form der septischen Komplikation ist der septische Schock, der in der Regel durch gramnegative Keime wie Escherichia coli und seine Endotoxine verursacht wird. Jedes Bakterium trgt in seiner Wand 3,5 Mio. dieser Lipopolysaccharidmolekle, die immer dann frei werden, wenn sich das Bakterium teilt oder wenn es zerfllt [15]. Den Weg der Endotoxine von den Bakterien zu den Effektorzellen wie den peripheren mononukleren Zellen illustriert Abb. 1. Gerade beim Mehrfachverletzten sind wir immer wieder mit dem Problem der Translokation konfrontiert. Der hmorrhagische Schock drosselt die Splanchnikusperfusion und fhrt damit zur Darmparalyse mit intestinaler berkolonialisierung. Im ischmischen Darmdem gehen die epithelialen Tight-Junctions verloren, und die Mukosabarriere wird durchlssig fr Darmbakterien und ihre Produkte, die dann in die Blutund Lymphbahn und damit in den systemischen Kreislauf gelangen [3]. V. Bhren Posttraumatic abdominal sepsis Abdominal infection has the fifth highest incidence of all posttraumatic infections but has the second highest mortality rate with 25%, pneumonia, with 29%, being the only posttraumatic infection that is more frequently lethal. Posttraumatic abdominal sepsis, on the other hand, has a mortality rate of almost 50%.This rate cannot be reduced except by prompt identification of the correct diagnosis of the underlying injury or complication.This means that delayed laparotomy is strikingly detrimental in these patients, with 46% mortality as opposed to 11% in patients who undergo laparotomy promptly. In parallel with this, the mortality of fresh-onset and localized peritonitis is 14%, whereas that of diffuse purulent peritonitis is up to a devastating 42%. Trauma Abdomen Sepsis Laparotomy Tabelle 1 Einfluss des Abdominaltraumas auf die Letalitt des Polytraumas unter besonderer Bercksichtigung der Abdominalverletzungen mit einem AIS>3 Abb. 1 Escherichia coli in einer Gramfrbung (a), sein Endotoxin im Moleklmodell (b) und immunzytologisch durch Antikrper (WN1-222-5) markiertes Endotoxin gebunden an periphere mononuklere Zellen (c) Hinweise fr die klinische Relevanz der bakteriellen Translokation beim Polytrauma liefern Daten, nach denen bereits im Schockraum 56% der Blutkulturen bei Patienten mit hmorrhagischem Schock positiv waren [11]. Zudem verstarben in einer anderen Untersuchung zur gleichen Problematik alle Patienten mit darmassoziierten Bakterimien, die bei 18% der Patienten ausfindig gemacht wurden [8]. Einfluss des Abdominaltraumas und septischen Abdomens beim Polytrauma In der eigenen Klinik wurden im Jahr 2000 232 polytraumatisierte Patienten behandelt. Bei einem mittleren Injuryseverity-Score (ISS) von 26 starben 23% whrend der Krankenhausbehandlung. Ohne Abdominaltrauma (n=191) betrug die Letalitt ebenfalls 23%. Bei der Gruppe der Patienten mit einem zustzlichen Abdominaltrauma mit einem Abbreviated-injury-Wert (AIS) >3 (n=15) lag der ISS bei 36, und die Letalitt verdoppelte sich auf 47% (Tabelle 1). Die Gefahr einer septischen abdominellen Komplikation ist beim penetrierenden Trauma, das hufiger zu Hohlorganverletzungen fhrt, grer als beim stumpfen Bauchtrauma, bei dem hufiger parenchymatse Organe in Mitleidenschaft gezogen werden. Beim penetrierenden Trauma liegt die Hufigkeit einer septischen abdominellen Komplikation in groen amerikanischen Studien bei 23%. Die Sterblichkeit dieser Patienten schwankt dann zwischen 25 und 50% [5, 6]. In unseren Breiten berwiegt das stumpfe Bauchtrauma bei Weitem. Das Risiko fr ein posttraumatisches septisches Abdomen steigt aber in Analogie zu den penetrierenden Traumen mit der Anzahl der verletzten Organe, dem initialen Blutverlust und dem Alter der Patienten [9]. Generell kann gesagt werden, dass allein die Letalitt einer lokalen Peritonitis heute bei 14% liegt und bei der diffusen 4-Quadranten-Peritonitis auf 42% ansteigen kann [1, 14] (Abb. 2). Nach groen Zentrumsstudien steht die posttraumatische abdominelle Infektion mit 9% nur an 5. Stelle der Infektkomplikationen. Bei den durch die posttraumatische Infektion hervorgerufenen Bakterimien befindet sich die abdominelle posttraumatische Infektion jedoch mit einer Hufigkeit von 10% bereits auf Platz 3, und bezglich der Letalitt weist nur noch die posttraumatische Pneumonie (29%) einen hheren Prozentsatz auf als die abdominelle Infektion (25%) [12] (Tabelle 2). Prophylaxe und Therapie des posttraumatischen septischen Abdomens Die beste Prophylaxe liegt in einer qualitativ und quantitativ adquaten Volumensubstitution und einer zeitgerechten Blutstillung. Zudem muss mglichst schnell definitiv geklrt werden, ob eine Abb. 2 Posttraumatische diffuse Peritonitis nach Etappenlavage abdominelle Verletzung stattgefunden hat. Im Zweifelsfall sollte laparotomiert werden, in Ausnahmefllen mag bei Kreislaufstabilitt die Laparoskopie ausreichen. Eine unntige Laparotomie ist aber kein Fehler und erhht die Letalitt nicht [10]. bersehene abdominelle Verletzungen gefhrden den Patienten dagegen eklatant. So lag in der eigenen Klinik in den Jahren 2000 und 2001 die Letalitt der abdominell verletzten Patienten, die rechtzeitig, d. h. am Tag des Traumas, laparotomiert wurden, bei 11% und die derjenigen Patienten, die versptet, d. h. 113 Tage nach dem Trauma, laparotomiert wurden, bei 46% (Abb. 3). ber die Methode, wie Hohlorganverletzungen versorgt werden sollten, besteht seit Jahren Uneinigkeit. So sollen Staplernhte sowohl am Dick- als auch am Dnndarm im Vergleich zur Handnaht mit einem erhhten Risiko fr Anastomoseninsuffizienzen und intraabdominelle Abszesse verbunden Tabel (...truncated)