Acidemia orgánica (propiónica) en un neonato detectada por espectrometría de masas en tánde

Cifuentes Biomédica Y, 2008;28:10-7 De la Hoz I, Bermúdez M, Arteaga C Biomédica 2008;28:10-7 PRESENTACIÓN DE CASO Acidemia orgánica (propiónica) en un neonato detectada por espectrometría de masas en tándem Yolanda Cifuentes1, Isabel De la Hoz1, Martha Bermúdez2, Clara Arteaga1 1 2 Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia Instituto de Genética Humana, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia Institución donde se llevó a cabo el trabajo: Instituto Materno-Infantil, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia La acidemia propiónica es un error innato del metabolismo de herencia autosómica recesiva, causada por la deficiencia de la enzima propionil CoA carboxilasa, que cataliza la conversión de propionil CoA a malonil CoA. Es la principal causa de hiperglicinemia cetósica. En el período neonatal se manifiesta comúnmente con vómito, dificultad en la alimentación, hipotonía, letargia, acidosis metabólica, cetosis e hiperamonemia. Se presenta el caso de una recién nacida con cuadro clínico de encefalopatía asociada a hipoglucemia, cetonuria, hiperamonemia, acidosis metabólica con anión gap aumentado, anemia, leucopenia y trombocitopenia en quien se diagnosticó una acidemia orgánica mediante espectrometría de masas en tándem. Existían antecedentes de consanguinidad entre los padres, de un aborto, un mortinato y tres muertes neonatales, sugestivo de enfermedad genética. Palabras clave: recién nacido, encefalopatías, cuerpos cetónicos, hiperamonemia, espectrometría de masas en tándem. Neonatal onset of organic acidemia (propionic) diagnosed by tandem mass spectrometry Propionic acidemia is an autosomal recessive disorder as a result of a deficient activity of propionyl-CoA carboxylase. Propionyl CoA is metabolized by propionyl-CoA carboxylase to methylmalonyl CoA. Propionic acidemia is a major cause of ketotic hyperglycinemia. This disorder is characterized by episodic vomiting, dehydratation, feeding intolerante, lethargy, hypotonia, metabolic acidosis, ketosis and hyperammonemia. The patient presented herein was a full-term female newborn with encephalopathy in the first days of life. She presented hypoglycemia, metabolic acidosis with increased anion gap, ketosis, hyperammonemia, anemia, leukopenia and thrombocytopenia. The brain ultrasonography was normal. The tandem mass expectrometry done by Pediatrix was abnormal, with the acylcarnitine results consistent with an organic acidemia. The parents are consanguineus and have a history of abortus, miscarriage and neonatal death, characteristics suggestive of the presence of genetic defects. Key words: newborn, brain diseases, ketone bodies, hyperammonemia, tandem mass spectrometry. La acidemia propiónica (MIM 232000 y 232050), la más común de las acidemias orgánicas, es un error congénito del metabolismo, de herencia autosómica recesiva, causada por la deficiencia Correspondencia: Yolanda Cifuentes, Calle 146 Nº 7a-74, Bogotá, D.C., Colombia Teléfonos: (315) 333 5950 y (310) 697 5064 Recibido: 26/04/07; aceptado: 14/11/07 10 de la enzima propionil CoA carboxilasa, que cataliza la conversión de propionil CoA a malonil CoA. La propionil CoA carboxilasa es una enzima mitocondrial intrahepática que tiene dos subunidades: la alfa, dependiente de biotina, cuyo locus está en el cromosoma 13 (13q32) y la beta, cuyo locus se halla en el cromosoma 3 (3q21-22). La deficiencia enzimática puede ser secundaria a una mutación para la subunidad alfa (PCCA), para la beta (PCCB) o para ambas (1-3). El término Biomédica 2008;28:10-7 acidemia orgánica, o aciduria orgánica, se aplica a los trastornos caracterizados por la excreción en orina de ácidos orgánicos que resultan de la alteración en el catabolismo de los aminoácidos de cadena ramificada o de la lisina, debida a deficiencia de actividad enzimática (4). Esta acidemia fue descrita por primera vez en 1961 por Child et al. (3). La frecuencia de la enfermedad puede ser tan alta como un caso por 18.000 habitantes. La prevalencia informada en los Estados Unidos es de un caso por cada 35.000 a 75.000 habitantes, pero podría ser mayor puesto que muchas muertes neonatales pueden deberse a acidopatías sin diagnosticar (2). Se encuentra una incidencia aumentada en Groenlandia (5) y, también, en Arabia Saudita a causa de los matrimonios entre parientes (6). El ácido propiónico y el metabolito conocido como propionil coenzima A (CoA) son productos del catabolismo de aminoácidos de cadena ramificada (isoleucina, valina, metionina y treonina). El colesterol, los ácidos grasos raros y las bacterias intestinales también contribuyen a la producción de ácido propiónico. La deficiencia de la enzima produce acumulación de ácido propiónico que, al no poderse metabolizar, es hidrolizado; el propionato se une con la carnitina y forma el éster propionil-carnitina y, de esta manera, sale de la mitocondria y se hidroliza en sangre como propionato y carnitina; no obstante, debido a su gran volatilidad no es un metabolito útil para el diagnóstico, y son el metilcitrato y el 3hidroxipropionato los metabolitos que sirven para hacer el diagnóstico (1,7-9). El defecto enzimático produce varios metabolitos potencialmente tóxicos que -se ha sugeridopueden ocasionar infartos en los ganglios basales por daño en las células endoteliales. Se ha comprobado que estas lesiones no se deben a hipoxia puesto que el hipocampo que es más sensible a ella, se encuentra indemne. Las hipótesis alternas implican disfunción directa de la citocromo-c-oxidasa o acumulación de glutamato en los astrocitos debida a la hiperamonemia frecuentemente presente en los cuadros de acidemia propiónica (2). Este trastorno se caracteriza por una acentuada elevación de la glicina en plasma y orina por lo Acidemia orgánica que inicialmente se le conoció como hiperglicinemia cetósica; sin embargo, otros trastornos metabólicos pueden cursar con hiperglicinemia (3). La hiperglicinemia puede ser debida a un defecto primario en el sistema de escisión de la glicina o a bloqueo enzimático por metabolitos tóxicos, como sucede en las acidurias orgánicas o por drogas específicas como el valproato de sodio (10). La acidemia propiónica en el período neonatal se manifiesta comúnmente con vómito, dificultad en la alimentación, hipotonía, letargia, acidosis metabólica, cetosis e hiperamonemia (11). La hiperamonemia puede ser grave (12), el mecanismo por el cual se produce se desconoce y parece ser diferente al mecanismo que produce la hiperamonemia en los pacientes con defectos del ciclo de la urea (13). En 80% de los casos la enfermedad se manifiesta en los primeros días de vida pero también ha sido descrita en lactantes, niños mayores y adultos (14). El compromiso cardíaco ha sido descrito en las formas de presentación tardía (15,16). En los pacientes con diagnóstico de acidemia propiónica, la presencia de movimientos coreoatetoides frecuentemente se debe a infartos de los ganglios basales ( (...truncated)