Phototherapy: clinical indications

RevABDV82N1.qxd 26.03.07 11:41 Page 7 7 Educação Médica Continuada Fototerapia – aplicações clínicas * Phototherapy – clinical indications* Tania F. Cestari 1 Simone Pessato 2 Gustavo Pinto Corrêa 3 Resumo: Fototerapia é a modalidade terapêutica que aplica exposições repetidas e controladas de radiação ultravioleta para alterar a fisiologia cutânea de modo a induzir a regressão ou controlar a evolução de diversas dermatoses. Este texto apresenta uma visão geral das práticas correntes que utilizam a radiação ultravioleta isolada ou em combinação com fotossensibilizantes ou outras medicações. Serão ainda discutidos os mecanismos de ação de cada modalidade, as indicações mais aceitas, seus esquemas de prescrição, efeitos adversos e cuidados especiais. Palavras-chave: Fotoferese; Fotoquimioterapia; Fototerapia; Terapia Puva; Usos da radiação Abstract: Phototherapy uses repeated controlled ultraviolet exposures to alter cutaneous biology, aiming to induce remission or control progression of skin diseases. This is an overview of the current practice of phototherapy applying ultraviolet radiation alone, in combination with photosensitizers or other medications. The mechanisms of action, the most accepted indications, regimens of prescription and side effects will also be discussed. Key words: Photochemotherapy; Photopheresis; Phototherapy; PUVA therapy; Uses of radiation INTRODUÇÃO A exposição ao sol como agente terapêutico é preconizada desde a Antigüidade, como prática relacionada à religião. Seu uso passou a ser sistemático quando foram confirmados os efeitos em doenças cutâneas e sistêmicas.1,2 Os mecanismos de ação da radiação ultravioleta sobre os seres humanos passaram a ser esclarecidos nos séculos XVIII e XIX, por Grotthus e Niels Finsen. Porém, o relato de Goeckerman sobre os resultados da combinação de alcatrão cru e radiação ultravioleta na psoríase foi o estímulo maior para o desenvolvimento da fototerapia na dermatologia. Em 1947, Fahmy et al., no Egito, isolaram um composto cristalino, a imoidina, a partir de extratos alcoólicos da planta Ammi majus. Essa substância era o 8-metoxipsoraleno (8-MOP), e seu uso, tanto oral como tópico, marcou uma nova era no tratamento dermatológico.1, 2 A fototerapia é indicada para diversas dermatoses, muitas de alta incidência e difícil controle.3,4 A partir da experiência com a radiação no espectro ultravioleta, novas opções têm sido adicionadas, utilizando outros comprimentos de onda, agentes associados e combinações.1 FONTES DE RADIAÇÃO ULTRAVIOLETA A radiação solar é a principal fonte de radiação ultravioleta (RUV). Porém, a utilização do sol apresenta diversas desvantagens: a insolação plena não é sempre disponível, a intensidade de radiação é influenciada por fatores externos, seu espectro varia com a hora, as estações e situação geográfica, além das dificuldades práticas envolvidas na exposição em si.5 As fontes artificiais de radiação utilizadas para fototerapia são as lâmpadas de vapor de mercúrio de média pressão, as halógenas metálicas e as fluores- * Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – Rio Grande do Sul (RS), Brasil Conflito de interesse declarado: Nenhum 1 2 3 Prof. Adjunto Doutor em Dermatologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Pesquisadora Responsável do Laboratório de Fotomedicina Aplicada do Centro de Pesquisas do Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Rio Grande do Sul (RS), Brasil. Médica Dermatologista pela Sociedade Brasileira de Dermatologia - Rio Grande do Sul (RS), Brasil. Médico Dermatologista pela Sociedade Brasileira de Dermatologia. Preceptor do Programa de Residência Médica do Ambulatório de Dermatologia Sanitária da Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Sul - Rio Grande do Sul (RS), Brasil. ©2007 by Anais Brasileiros de Dermatologia An Bras Dermatol. 2007;82(1):5-6. RevABDV82N1.qxd 8 26.03.07 11:41 Page 8 Cestari TF, Pessato S, Corrêa GP. centes.6 As primeiras possuem campo pequeno e com intensidade de radiação variável. Atualmente seu uso é restrito devido ao calor, por requerer períodos longos de aquecimento e resfriamento e produzir grande quantidade de ultravioleta C (UVC).6 As lâmpadas halógenas metálicas incluem o mercúrio e outros halógenos. Elas emitem um espectro de ultravioleta (UV) contínuo e de alta intensidade e podem ser acopladas a filtros para comprimentos de onda específicos. Contudo, são mais instáveis, têm pouca durabilidade, e seu custo é relativamente alto.6 As fontes de irradiação mais usadas na prática são as lâmpadas fluorescentes, em cabines ou unidades portáteis. Elas têm a vantagem de aquecer mais rápido e produzir menos calor. Sua maior desvantagem é o desgaste, que obriga ao controle periódico da irradiação, com troca a cada 1.000 horas de uso.5, 6 FOTOTERAPIA A fototerapia utiliza a radiação ultravioleta que é absorvida por cromóforos endógenos. As reações fotoquímicas resultantes alteram a biologia cutânea, levando ao efeito terapêutico desejado. A radiação ultravioleta B (RUV-B), na faixa de 290 e 320nm, é o comprimento de onda de maior efeito biológico.7 Seu melhor cromóforo é o DNA nuclear, com a formação de fotoprodutos, principalmente dímeros de pirimidina, que interferem na progressão do ciclo celular, diminuindo ou bloqueando sua multiplicação. A RUV-B tem ação direta sobre os ceratinócitos, induzindo alterações estruturais e funcionais por meio de fenômenos imunológicos e maior produção de citocinas imunossupressoras.7, 8 As reações adversas provocadas pela RUV-B em curto e longo prazo podem ser controladas pelo acompanhamento rigoroso dos pacientes ou pela utilização de fontes emissoras portáteis que tratam apenas as áreas de interesse. A eficácia terapêutica da RUV-B está associada com a capacidade de induzir eritema. A faixa de maior atividade situa-se entre 304 e 313nm, atingida pelas lâmpadas fluorescentes UVB que emitem entre 295 e 350nm, com pico em 305nm.9 Atualmente há dois principais tipos de lâmpadas ultravioleta B (UVB) – uma de espectro amplo, de 290-320nm, e outra, nomeada de faixa estreita, entre 311 a 312nm. Ambas podem ser montadas em cabinas ou unidades portáteis de diferentes tamanhos. Os princípios básicos desses tratamentos, suas indicações e os protocolos de uso serão discutidos separadamente. PROTOCOLOS DE ADMINISTRAÇÃO DE FOTOTERAPIA COM UVB Considerando a possibilidade de efeitos adversos e a necessidade de resultados em menor tempo, é aconselhável que as doses iniciais de fototerapia com An Bras Dermatol. 2007;82(1):7-21. UVB sejam individualizadas, pela determinação da dose eritematosa mínima (DEM) pessoal, isto é, a menor dose de energia necessária para produzir eritema leve, 24 horas após a irradiação. A DEM depende do fototipo e da sensibilidade individual, e é obtida pela exposição a doses progressivas de UVB, em pequenas áreas, geralmente no dorso ou na região infra-axilar.10,11 Quando não é p (...truncated)