Mecanismos etiopatogénicos en la esclerosis sistémica

ARTÍCULO DE REVISIÓN   Mecanismos etiopatogénicos en la esclerosis sistémica   Ethiopathogenic Mechanisms in   the Systemic Sclerosis     Susel E Remedios Batista 1, Ernesto Montada Cedeño 2, Eduardo Del Campo Avilés 3, Liliana Torres Pérez 4,  Alexander Fernández Portelles 5, Orlando S.  Paneque Landrove 6 1. Especialista en Primer Grado en Medicina General Integral y Reumatología. Asistente. Hospital Clínico Quirúrgico Carlos Font. Banes. Holguín. Cuba. 2. Especialista en Primer Grado en Medicina General Integral. Residente tercer año de Reumatología Hospital Clínico Quirúrgico Lucia Iñiguez Landín. Holguín. Cuba. 3. Especialista en Primer Grado en Reumatología. Instructor. Hospital Clínico Quirúrgico Lucia Iñiguez Landín. Holguín. Cuba. 4. Especialista en Primer Grado en Reumatología. Asistente. Hospital Clínico Quirúrgico Lucia Iñiguez Landín. Holguín. Cuba. 5. Especialista en Primer Grado en Medicina General Integral y Reumatología. Asistente. Hospital Clínico Quirúrgico Lucia Iñiguez Landín. Holguín. Cuba. 6. Especialista en Primer Grado en Reumatología. Asistente. Hospital Pediátrico Octavio de la Concepción y de la Pedraja. Holguín. Cuba.     RESUMEN Se realizó un compendio de los principales factores etiopatogénicos causantes de la expresividad clínica de la esclerosis sistémica, aún no bien establecida, la asociación genética, herencia, factores ambientales y respuesta inflamatoria, su relación con infecciones endógenas comportándose de manera especial en otras enfermedades reumáticas inflamatorias. El objetivo del artículo fue describir los elementos de la etiopatogenia que distinguen a esta enfermedad del colágeno. Los mecanismos etiopatogénicos basados en anormalidades moleculares, pueden ser correctas en la esclerosis sistémica. Su espectro clínico heterogéneo responde a una etiopatogenia distinta en cada individuo, así como, a eventos complejos que pueden ocurrir en fases iniciales de la enfermedad y no a una patogenia única. Palabras clave: esclerosis sistémica, microquimerismo, mimetismo molecular, productos eskleros, proteínas Smad ABSTRACT A summary of the main ethiopathogenic factors that cause the clinical   expressiveness of the Systemic Sclerosis, still as soon as established, the genetic association, inheritance, environmental factors and inflammatory response, their relationship with endogenous infections behaving from a special way to other inflammatory rheumatic illnesses. The objective of this article was to describe the ethiopathogenic elements that distinguish this illness of the collagen. The ethiopathogenic mechanisms based on molecular abnormalities can be correct in the systemic sclerosis. Its heterogenic clinical spectrum responds to a different etiopathogeny in each individual, as well as to complex events that can happen in initial phases of the illness and not to a unique pathogenic. Keywords: systemic sclerosis, microkimerism, molecular mimetism, eskleros products, Smad proteins.     INTRODUCCIÓN La esclerosis sistémica (ES) 1 es una enfermedad extremadamente compleja, sus formas de presentación son diversas. Su inicio puede ser insidioso, en forma de dolores generalizados, rigidez, fatigabilidad y pérdida de peso. La historia clínica, sin embargo, más frecuente es la de un paciente que presenta fenómeno de Raynaud (palidez, rubicundez y cianosis en zonas distales)  desde unos pocos meses a muchos años, al tiempo que nota un progresivo endurecimiento de la piel, que puede ser generalizado o limitado a las partes acras del cuerpo. El fenómeno de Raynaud es la primera manifestación en casi el 90% de los casos, hasta el punto de que su ausencia introduce dudas en el diagnóstico. A veces, en un número no despreciable de pacientes, el endurecimiento cutáneo está precedido por varios años de evolución del mismo 2. Así, pues, ante todo fenómeno de Raynaud  es obligado establecer si se trata de un evento primario o si puede ser la primera manifestación de la enfermedad. La capilaroscopia es la técnica de referencia para distinguir el fenómeno de Raynaud, primario del secundario 3. Con pocas excepciones, la presencia de alteraciones capilaroscópicas (sobre todo dilataciones y hemorragias) es indicativa de que el paciente desarrollará, con el tiempo, una conectivopatía, que en la mayoría de las ocasiones será una ES. También ayuda a sospechar y puede ser el primer signo de la enfermedad cuando se manifiesta cerca de los 40 años, si es grave y ocasiona úlceras necróticas digitales, si en la capilaroscopia del lecho ungueal, como ya se ha dicho, se observan alteraciones de la microcirculación y si los anticuerpos antinucleares son positivo 4, 5. La ES, también se puede presentar como una manifestación visceral propia de la enfermedad (afección renal, respiratoria) sin afectación de la piel. Las consecuencias de las lesiones vasculares, las alteraciones inmunitarias y la fibrosis hística son las que dan lugar a las manifestaciones y complicaciones características de la enfermedad y su participación, en desigual magnitud en los enfermos, la responsable de la poliédrica expresión clínica de la esclerodermia 4-6. Por tanto, en la ES, se consideran varias formas o subtipos clínicos, esclerodermia sistémica difusa en la cual se observan los cambios característicos de la piel en la región anterior del cuello y tórax (fig. 1), en la mano, se observan lesiones en garra por las retracciones de piel y tendones (fig.2), en el codo en flexus y lesiones de piel “en sal y pimienta” (fig. 3).     La esclerodermia sistémica limitada (ESL) cuyo sinónimo en la literatura es: síndrome de CREST (calcinosis, fenómeno de Raynaud, dismotilidad esofágica, esclerodactilia, telangiectasias), la esclerosis sistémica sin esclerodermia y las llamadas superposiciones, conforman las diferentes formas  clínicas con la variabilidad en la proyección  del conjunto de síntomas y signos que se presentan, según cada paciente 1-5. (tabla I). Hasta la actualidad no existe ninguna hipótesis unificada que explique su patogenia, sin embargo, al menos anormalidades fundamentales en tres tipos de células, están íntimamente implicadas en el desarrollo de las manifestaciones clínicas y patológicas de la enfermedad. Estos tipos son: fibroblastos, células endoteliales y células del sistema inmunológico, principalmente linfocitos T y B. Las alteraciones funcionales en estas células ocasionan la característica tríada de cambios patológicos en la enfermedad, importante fibrosis cutánea y visceral, obliteración de la luz de pequeñas arterias y arteriolas, así como anormalidades en la inmunidad humoral y celular 1-3. Tabla I. Clasificación clínica de la esclerosis sistémica Subtipo Clínico Característica Esclerodermia cutánea difusa Engrosamiento cutáneo en el tronco, la cara, la extremidades proximales y dístales. Esclerodermia cutánea limitada Engrosamiento cutáneo limitado a zonas díst (...truncated)