Serbest Doku Flebi Cerrahisinde Anestezi

Arşiv Kaynak Tarama Dergisi Archives Medical Review Journal Serbest Doku Flebi Cerrahisinde Anestezi Anesthesia in Free Flap Surgery Murat Türkeün Ilgınel1 1Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Adana, Turkey ABSTRACT Free tissue transfer is an important technique for closure of larger soft tissue defects that may not be amenable to pedicled or local advancement flaps. The muscle or fascia is harvested, with or without the overlying skin, along its vascular pedicle and transferred with vascular anastomosis. Flap failure is a major potential complication for this type of surgery and perioperative anaesthetic management plays an important role in successful surgery. The guiding principle of anaesthesia for free flap surgery is the maintenance of optimum blood flow. In addition, the goals of anaesthesia for free flap surgery are vasodilatation, good perfusion pressure and low viscosity. Thus, factors which may lead to vasoconstriction must be avoided, including pain, hypothermia and hypovolaemia. Keywords: Anesthesia, free tissue flap, microcirculation, reconstructive surgery. ÖZET Serbest doku transferi, pedikül flebi veya lokal ilerleme flepleri ile kapatılamaya uygun olmayan daha büyük yumuşak doku defektlerinin kapatılması için önemli bir tekniktir. Vasküler pedikül boyunca kas veya fasya, üstteki cilt ile veya cilt olmadan kaldırılır ve vasküler anastomozlar ile transfer edilir. Flep yetmezliği bu cerrahiye ait büyük bir potansiyel komplikasyondur ve perioperatif anestezi yönetimi başarılı cerrahi için önemli bir unsurdur. Serbest flep operasyonu için anestezinin kılavuz ilkesi optimum kan akımının sürdürülmesidir. Ek olarak, serbest flep ameliyatı için anestezinin hedefleri vazodilatasyon, iyi perfüzyon basıncı ve düşük viskositedir. Bu nedenle, ağrı, hipotermi ve hipovolemi de dahil olmak üzere vazokonstriksiyona neden olabilecek faktörlerden kaçınılmalıdır. Anahtar kelimeler: Anestezi, mikrosirkülasyon, rekonstrükrif cerrahi, serbest doku flebi. Giriş Mevcut açık bir yarayı lokal olarak kapatmak mümkün değil ise vücudun başka bir bölgesinden dokunun kaldırılarak yara yerinin kapatılması tekniği serbest flep transferi olarak bilinir. Cilt, fasya, yağ, kas, sinir ve kemik gibi uygun bir vasküler pedikül ile izole edilebilen herhangi bir doku kullanılabilir. Bu teknik en iyi fonksiyonel ve kozmetik sonuçları sunar, ancak aynı zamanda flep başarısızlığı riski taşımaktadır. Komplikasyonlar, cerrahi sırasında primer iskemi ve reperfüzyon hasarı veya postoperatif kan akımı bozukluğunun yol açtığı sekonder iskemi nedeniyle ortaya çıkabilir1. Mikrocerrahi teknik kullanılarak serbest vaskülarize doku transplantasyonuna olanak sağlayan serbest doku flebi, rekonstrüktif cerrahi uygulamaları içinde önemli bir tekniktir. 1972 yılında McLean ve Buncke bir skalp defekti rekonstrüksiyonunda omental serbest flebi kullanarak ilk serbest doku transferini gerçekleştirmişlerdir2. Yıllar içerisindeki teknik ve enstrümantasyondaki gelişmeler ile diğer tıbbi ilerlemeler, serbest doku transferi başarısını % 90-99’lara çıkarmıştır3-9. Flep başarısızlığı ender olmasına rağmen erken postoperatif dönemde hastalar uzun süre yoğun bakımda kalabilmekte, çeşitli komplikasyonlarla karşılaşabilmektedir. Serbest doku transferi sonuçlarını doğrudan etkileyebilen pek çok değiştirilebilir perioperatif faktör mevcuttur. Deneyimli ve eğitimli bir cerrahi ekip tarafından yürütülmesi gereken, cerrahi sürenin uzun olduğu bu tekniğin başarısında anestezi yönetimi, hemodinamik stabilite ve rejyonel kan akımındaki rolü dolayısıyla oldukça önemli bir belirleyici faktördür. Arşiv Kaynak Tarama Dergisi . Archives Medical Review Journal 2019;28(2):108-118 doi:10.17827/aktd.399303 Ilgınel 109 Bu derlemede mikrovasküler cerrahi teknik ile gerçekleştirilen serbest doku transferinde perioperatif anestezi yönetiminden bahsedilecektir. Flep Transferi Serbest flep mevcut arter ve veni ile birlikte, mikrovasküler teknik kullanılarak alıcı bölgedeki damarlarla anastomozu gerçekleştirilmek üzere transfer edilir Flep transferine ait üç aşama mevcuttur: 1) Flepin kaldırılması ve damarların klemplenmesi; ardından kan akımının durduğu ve intrasellüler metabolizmanın anaerobiğe döndüğü primer iskemi evresi (bu evre cerrahi süreye bağlıdır ve genellikle 60-90 dakika sürer); 2) Arteriyel ve venöz anastomozların tamamlandığı ve klemplerin açıldığı reperfüzyon evresi; 3) Flep transferinin ardından hipoperfüzyona bağlı gelişen sekonder iskemi evresi (bu evre hem peri- hem postoperatif uygun anestezi yönetimi ile engellenebilir)10. Primer İskemi Kan akımının kesilmesi ile birlikte flep anoksik duruma gelir ve anaerobik metabolizma varlığında laktat birikir, intrasellüler pH düşer, ATP azalır, kalsiyum artar ve proinflamatuar mediatörler birikir. Primer iskeminin sebep olduğu hasarlanma iskemi süresi ile doğru orantılıdır. Metabolik hızı yüksek dokular iskemiye daha hassastır; dolayısıyla iskelet kası flebi deri flebine oranla iskemiye daha düşük tolerans gösterir10. Reperfüzyon Vasküler klemplerin kaldırılması ile başlar. Genellikle primer iskeminin yol açtığı geçici fizyolojik değişimler kan akımının yeniden başlaması ile ortadan kalkar. Flep minimal hasar ile normal sellüler metabolizmayı sürdürür; ancak uzamış iskemi veya kötü perfüzyon basıncı gibi istenmeyen durumlarda iskemi/reperfüzyon hasarı gelişebilir. Reperfüzyon hasarı, yeniden başlayan kan akımı ile inflamatuar substratların flep bölgesine geçip flebi hasarlaması ile ilişkilidir10. Sekonder İskemi Sekonder iskemi flep transferi gerçekleştirilip reperfüzyon oluşturulduktan sonra gelişir. Bu evredeki iskemi flebe primer iskemiden daha fazla hasar verir. Sekonder iskemide, masif intravasküler tromboz ve belirgin interstisyel ödem flebe zarar verir. Fibrinojen ve platelet konsantrasyonu venöz sahada artmıştır. Flep bölgesinde sağlam lenfatik drenajın bulunmaması bu bölgeyi sıvı kaçağına ve basınç etkisine daha duyarlı kılıp interstisyel ödem riskini artırır. Cilt flepleri 10-12 saatlik iskemiyi tolere etmesine karşın kasta 4 saat geçtikten sonra geri dönüşümsüz histopatolojik değişimler görülebilir10. Flep Başarısızlığı Sebepleri Transfer edilen Flep arteriyel(arteriyel tromboz, vazospazm), venöz drenaj(venöz tromboz, vazospazm, mekanik kompresyon(pansuman, pozisyon vs.), flep ödemi(kristalloidlerin aşırı kullanımı, fazla hemodilüsyon, uzamış iskemi, histamin salınımı (anestezikler, antibiyotikler), flebin fazla manipülasyonu, jeneralize vazokonstrüksiyon(hipovolemi, hipotermi, ağrı, respiratuar alkaloz (azalmış kardiyak output)), hipotansiyon(hipovolemi, myokardiyak depresan ilaçlar (anestezikler, kalsiyum kanal blokerleri)), iskemi süresinin uzaması gibi sebeplerle başarısız olabilir11. Flep Fizyolojisi Hastanın fizyolojik durumu, anestezi yönetimi ve postoperatif bakım flep başarısı üzerinde direkt etkili faktörlerdir. Kardiyovasküler sistemin başlıca rolü dokulara ve hücrelere gerekli oksijen ve besin maddelerini s (...truncated)