Neurosonographie an der Stroke Unit – ein Update

Neurologie psychopraxis. neuropraxis https://doi.org/10.1007/s00739-024-01059-3 Angenommen: 27. November 2024 © The Author(s) 2024 Neurosonographie an der Stroke Unit – ein Update Melanie Haidegger · Markus Kneihsl Universitätsklinik für Neurologie, Medizinische Universität Graz, Graz, Österreich Zusammenfassung Der Einsatz der Neurosonographie ist ein wesentlicher Bestandteil der Routineabklärung nach ischämischem Schlaganfall. Als einfach anzuwendende BedsideUntersuchung kann diese direkt in der Akutaufnahme/an der Stroke Unit durchgeführt werden, wobei drei Domänen zu nennen sind: 1) Okklusionsprozesse der hirnversorgenden Gefäße: Abgesehen von der Detektion hochgradiger Stenosen und von Verschlüssen eignet sich der Ultraschall hervorragend dazu, die Oberfläche und Echogenität atherosklerotischer Plaques der hirnversorgenden Gefäße zu beurteilen. So können Risikoplaques identifiziert werden, die unabhängig vom Stenosegrad mit dem Auftreten von Schlaganfällen assoziiert sind. 2) Zerebrale Hämodynamik nach Gefäßrekanalisation: Die mechanische Thrombektomie hat das Ergebnis von Schlaganfallpatient:innen mit Großgefäßverschluss maßgeblich verbessert. Etwa ein Drittel dieser Patient:innen weist Störungen der zerebralen Hämodynamik auf. Beispielhaft sei das Hyperperfusionssyndrom zu nennen, das mit einem erhöhten Risiko für Infarkteinblutungen verbunden ist. Der Einsatz des transkraniellen Ultraschalls ermöglicht es, derartige Veränderungen frühzeitig zu erkennen und im Rahmen einer individualisierten Behandlung zu berücksichtigen. 3) Rechts-Links-ShuntDiagnostik: Bei Patient:innen unter 60 Jahren mit kortikalen Infarkten und unauffälliger Routineabklärung sollte nach einem Rechts-Links-Shunt in Form eines persistierenden Foramen ovale gesucht werden. Der transkranielle Ultraschall eignet sich durch seine hohe Sensitivität als hervorragendes Screening-Instrument zur Diagnostik des RechtsLinks-Shunts. Schlüsselwörter Ultraschall · Schlaganfall · Plaquemorphologie · Reperfusionsschäden · Rechts-Links-ShuntDiagnostik Neurosonographie als Schlüsselelement in der ätiologischen Abklärung des ischämischen Schlaganfalls QR-Code scannen & Beitrag online lesen Der Einsatz der Neurosonographie hat sich als Standarduntersuchung der ätiologischen Abklärung des ischämischen Schlaganfalls etabliert. Etwa 25 % aller ischämischen Schlaganfälle werden durch makrovaskuläre Pathologien verursacht. Ein wesentlicher Fokus der neurosonographischen Untersuchung liegt dahingehend auf der Detektion von hochgradigen Stenosen oder Verschlüssen der hirnversorgenden Gefäße. Die Ultraschalluntersuchung ist die geeignete Modalität, um neben dem Stenosegrad die Echogenität und Oberfläche von atherosklerotischen Plaques zu beurteilen. Das ist von besonderer Bedeutung bei der Beurteilung von Veränderungen an der extrakraniellen Karotis. Jeder 4. ischämische Schlaganfall kann trotz umfassender Abklärung keiner eindeutigen Ätiologie zugeordnet werden. Rezente Studien zeigten, dass ein relevanter Anteil initial kryptogener Schlaganfälle durch ipsilaterale niedriggradige Karotisstenosen, also durch atherosklerotische Veränderungen mit unter 50 %iger Lumeneinengung, hervorgerufen wird. So konnten verschiedene Charakteristika der Plaquemorphologie identifiziert werden, psychopraxis. neuropraxis 1 Neurologie Abb. 1 9 Typische Merkmale einer Karotisplaque mit erhöhtem arterioarteriellen embolischen Risiko: Ulzerierte Plaque (a), vorwiegend hypo-/ anechogene Plaque (b), mobile Plaqueanteile (c, d). © Kneihsl die mit einem besonders hohen Risiko einer arterioarteriellen Embolie und einem konsekutiven Schlaganfallgeschehen assoziiert sind (. Abb. 1a–d; [1–3]). Diese Plaques werden als Risikoplaques bezeichnet. Für die Identifikation von Risikoplaques sollte der genauen Darstellung des entsprechenden Gefäßes im „brightness mode“ (B-Mode) besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden. Folgende Charakteristika kennzeichnen eine Plaque mit erhöhtem arterioarteriell embolischem Risiko: [1, 4] – Die ulzerierte atherosklerotische Plaque: Diese beschreibt einen Einbruch der Plaqueoberfläche um zumindest 2 mm (Tiefe oder Breite) (. Abb. 1a) – Die hypo-/anechogene Plaque: Diese ist durch einen > 50 % an- oder hypoechogenen Anteil charakterisiert und weist auf eine stark lipidhaltige oder eingeblutete Plaque hin. (. Abb. 1b) – Die mobile Plaqueformation: Darunter versteht man eine mobile Komponente in oder an der Oberfläche einer Plaque; diese kann im Ultraschall besonders gut beurteilt werden. (. Abb. 1c, d) Die Identifikation der vom Stenosegrad unabhängigen Risikofaktoren der Plaquemorphologie rechtfertigt bei entsprechen- 2 psychopraxis. neuropraxis dem Schlaganfallmuster und fehlenden konkurrierenden Ursachen im Einzelfall auch weitere Überlegungen hinsichtlich Sekundärprophylaxe und interventionellen Maßnahmen wie Karotisthrombendarteriektomie oder Stent-PTA [5]. Fallbeispiel 1 Ein 69-jähriger Mann wird mit passagerer Parese der rechten oberen Extremität in der Notaufnahme vorstellig. Die Symptomatik habe etwa eine Stunde angehalten. Klinisch besteht somit der Verdacht auf eine transiente ischämische Attacke im Karotisstromgebiet links. Anamnestisch lässt sich ein Zustand nach linkshemisphäriellem Hirninfarkt vor 3 Wochen erheben, die Ätiologie des Schlaganfallgeschehens wurde nicht identifiziert. Der Patient wurde bei Minor Stroke unter dualer Thrombozytenfunktionshemmung (bei Aufnahme noch bestehend) entlassen; zudem besteht eine hochpotente Statintherapie. In der Magnetresonanztomographie zeigen sich rezente punktförmige, disseminierte Infarkte im Bereich der Grenzzone links. MR-angiographisch zeigen sich keine mittel- oder höhergradigen Stenosen. Im Rahmen der neuerlichen Untersuchung im Ultraschalllabor finden sich im B-Bild Auffälligkeiten im Abgangsbereich der linken A. carotis interna (. Abb. 1b), im Sinne einer überwiegend anechogenen Plaque. Diese war weder intra- noch poststenotisch hämodynamisch relevant (40 % nach ECST), erschien jedoch auf Basis von Verlauf und Lokalisation (Rezidivereignis im selben vaskulären Territorium unter dualer Thrombozytenfunktionshemmung/hochpotenter Statintherapie) als wahrscheinliche Schlaganfallursache. Bei fehlenden konkurrierenden Ätiologien wurde im Einzelfall nach interdisziplinärer Diskussion die operative gefäßchirurgische Sanierung durchgeführt. Es traten über das Follow-up keine neuerlichen Ereignisse auf. Einsatz der Neurosonographie in der Verlaufskontrolle nach gefäßrekanalisierenden Therapien Die Durchführung der mechanischen Thrombektomie als Akuttherapie beim ischämischen Schlaganfall und zugrunde liegendem Großgefäßverschluss hat sich in den letzten Jahren als Routinetherapie etabliert und das Ergebnis dieser Patient:innenkohorte maßgeblich verbessert [6]. Umso wichtiger ist demnach das frühzeitige Erkennen und das Management periinterventioneller Komplikationen. Studien konnten zeigen, dass Abb. 2 8 Am Tag nach erfolgreicher Intervention (c) zeigen sich Str (...truncated)