Technik der Austauschmarknagelung bei aseptischen hypertrophen Femurschaftpseudarthrosen

Übersichten Trauma Berufskrankh 2016 · [Suppl 2]: 18:S181–S188 DOI 10.1007/s10039-015-0059-8 Online publiziert: 4. September 2015 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 Mario Perl · Christian Hierholzer · Alexander Woltmann · Volker Bühren Grundlagen unter anderem der Diabetes mellitus, der Nikotinabusus, Medikamente wie nichts teroidale Antiphlogistika, Heparin, Anti depressiva, Steroide, Antibiotika, Proto nenpumpeninhibitoren oder Zytostati ka. Weitere Ursachen sind Mangelernäh rung, Kalziumstoffwechselstörungen, die peripher arteriovenöse Verschlusskrank heit, der C2-Abusus sowie die Depressi on [1, 20]. Instabilität und Abweichung sind 2 weitere wesentliche Faktoren, die die Aus bildung einer Pseudarthrose begünstigen. Dünne, nicht markraumfüllende Marknä gel in unaufgebohrter Technik begünsti gen sowohl die axiale als auch die rota torische Instabilität. Die axiale Instabili tät wird weiterhin durch einen fehlenden interfragmentären Knochenkontakt/De hiszenz begünstigt, während die rotatori sche Instabilität durch zu dünne Verrie gelungsbolzen (< 5 mm) bzw. eine zu ge ringe Anzahl an Verriegelungsbolzen be günstigt wird. Im Sinne der Achsabwei chung kommt v. a. der Varusabweichung beim Femur eine besondere Bedeutung zu. Diese führt zu vermehrten Scherkräf ten im Bereich der Fraktur und begüns tigt somit die Ausbildung einer Pseudar throse [6, 17]. Die Inzidenz der Femurfraktur beträgt 10 bis 37 pro 100.000 pro Jahr [14]. Die erwar tete Ausheilungszeit einer Femurschaft fraktur beträgt 4 bis 6 Monate. Sie ist ab hängig von Frakturlokalisation, Fraktur typ, Weichteiltrauma, Begleitverletzun gen etc. Die Inzidenz der Femurschaft pseudarthrosen nach Marknagelung wird zwischen 0 und 15 % angegeben. Bei an tegraden Marknagelungen werden Inzi denzen zwischen 6,3 und 12,5 % berichtet [19]. In der Mehrzahl der Fälle handelt es sich am Femurschaft um aseptische, hy pertrophe Pseudarthrosen. Die Definition der Pseudarthrose beruht auf einer nicht abgeschlossenen Frakturheilung im Zeit raum von 6 bis 9 Monaten. Auch bei aus bleibendem Fortschritt in der Knochen heilung über einen Zeitraum von 3 Mo naten hinweg wird die Pseudarthrose dia gnostiziert. Weitere Begrifflichkeiten wie gestörte Knochenbruchheilung, drohen de Pseudarthrose, ausgebildete Pseudar throse, symptomatische Pseudarthro se, asymptomatische Pseudarthrose etc. sind ebenfalls in Gebrauch, ohne jedoch immer ausreichend gut definiert zu sein. Begünstigende Faktoren Risikofaktoren für die Ausbildung einer Pseudarthrose nach Fraktur sind zum ei nen die gestörte Durchblutung, die Qua lität der Osteosynthese (interfragmentäre Instabilität, Dehiszenz, Achsabweichung), die Ausbildung eines Infektes, die verzö gerte Belastung oder die offene Fraktur. Auch vonseiten des Patienten können Ri sikofaktoren benannt werden: Diese sind Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau, Murnau am Staffelsee, Deutschland Technik der Austauschmarknagelung bei aseptischen hypertrophen Femurschaftpseudarthrosen Klassifikation Bezüglich der Klassifikation kommt nach wie vor die nach Weber und Czech aus dem Jahr 1973 zur Anwendung [21]. Sie beruht auf dem Prinzip der knöchernen Vitalität und unterscheidet zwischen vi talen und nichtvitalen Untergruppen. Die vitale Pseudarthrose weist hierbei eine intakte Blutversorgung auf. Eine sicht bare Reaktion auf die Frakturheilung ist evident. Innerhalb dieser Gruppe wer den hypertrophe und oligotrophe Varian ten unterschieden. Bei der hypertrophen Form lässt sich eine überschießende Form von Brückenkallus als Ausdruck einer in adäquaten mechanischen Stabilität der Pseudarthrose beobachten. Bei der oligo trophen Form zeigt sich eine gestörte Hei lungsreaktion mit typischerweise gering ausgebildeter Brückenkallusformation. Hiervon werden die nicht vitalen Pseu darthrosen abgegrenzt. Hierunter subsu mieren sich die atrophischen und avas kulären Varianten. Von den vitalen und nicht vitalen Pseudarthrosen abzugren zen ist die Infektpseudarthrose. Sie gilt es in jedem Falle aktiv auszuschließen. Ne ben den klinischen Kardinalzeichen und Laborparametern sind hierzu Abstriche und ggf. Thiogylokollat-Langzeitkulturen notwendig. Diagnostik Bezüglich der Diagnostik ist nach ent sprechend stattgehabter Fraktur und in der Regel operativer Versorgung der per sistierende belastungsabhängige Schmerz wegweisend. Klinisch sind die Weichtei le zu inspizieren; Infektzeichen, wie z. B. Fistelung, Rötung oder Schwellungen, sind zu dokumentieren. Die Durchblu tungssituation ist sowohl klinisch als auch ggf. duplexsonographisch bzw. angiogra phisch zu erheben. Wichtig ist, dass be gleitende Achsabweichungen und Län gendifferenzen mit erfasst werden. Die klassische Bildgebung ist die konventio nell röntgenographische Diagnostik. Hier wird eine Unterbrechung der Brückentra Trauma und Berufskrankheit · Suppl 2 · 2016 | S181 Übersichten Abb. 1 8 50-jähriger Patient mit 2-Etagen Femurschaftbruch rechts, Nikotinabusus, extern versorgt mit antegradem Marknagel Abb. 2 8 Vorstellung 6 Monate später mit belastungsabhängigen Schmerzen am rechten Oberschenkel bekel, eine Sklerosezone, ggf. die persistie rende Sichtbarkeit der Frakturlinien oder eine Dehiszenz nachweisbar sein. Weite re Indizien sind Defektzonen, Sequester, S182 | Trauma und Berufskrankheit · Suppl 2 · 2016 hypertrophe Kallusbildung sowie zuneh mende Materialermüdung. Wesentlich ist auch hier der Verlauf und nicht die Mo mentaufnahme. Die CT mit multiplana ren Rekonstruktionen kann die Diagnos tik ergänzen und zeigt eine gute Korrela tion mit der Klinik. Zusammenfassung · Abstract Therapeutische Überlegungen In die präoperativen therapeutischen Überlegungen müssen folgende Kriterien mit eingehen: 55Ist eine Verbesserung der Stabilität notwendig? 55Muss eine Korrektur der Achsabwei chung erfolgen? 55Ist eine direkte Kompression der Pseudarthrose hilfreich? 55Muss zunächst die Vaskularität bzw. die Biologie optimiert werden? Hierzu ist es notwendig, zwischen vita len und avitalen Pseudarthrosen, wie ein gangs erwähnt, zu unterscheiden. Bei der hypertrophen aseptischen Pseudarthrose ist ein geschlossenes chirurgisches Vorge hen indiziert. Zunächst kann durch Dy namisierung des Marknagels möglicher weise eine Ausheilung erfolgen. Gelingt dies nicht oder ist dies nicht vielverspre chend, so ist die Austauschmarknagelung die Therapie der Wahl. Die Austauschmarknagelung ist die Behandlung der ersten Wahl bei asepti schen Femurschaftpseudarthrosen nach initialer Marknagelung [5, 24]. Die Er folgsraten werden zwischen 60 und 100 % [3, 22, 23]angegeben. Technik Die Austauschmarknagelung bei asepti scher Femurschaftpseudarthrose führen wir in Seitlagerung durch. Nach Entfer nung des einliegenden Marknagels wird das Prinzip der biologischen Osteosyn these verfolgt. Hierbei ist das limitier te Überbohren wesentlicher Bestandteil der Therapie. Mit einem scharfen kopf schneidenden Bohrkopf, beginnend bei der initialen Marknagelgröße, wird eine graduell sch (...truncated)