Unterarm und Handgelenk

Übersichten Trauma Berufskrankh 2016 · [Suppl 4]: 18:S340–S345 DOI 10.1007/s10039-016-0159-0 Online publiziert: 29. April 2016 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016 Christof A. Müller Klinik für Unfall-, Hand- und orthopädische Chirurgie, Klinikum Karlsruhe, Karlsruhe, Deutschland Unterarm und Handgelenk Komplexe Unterarmfrakturen Die Therapie von Unterarmfrakturen setzt besondere Kenntnisse der komplexen Anatomie des Unterarmes voraus. Nur in Kenntnis der speziellen anatomischenund biomechanischenVerhältnisse ist es möglich, bei der Rekonstruktion von Frakturen und Bandverletzungen gute klinische und funktionelle Ergebnisse zu erzielen. Anatomie Definitionsgemäß besteht der Unterarm aus Radius und Ulna. Mithilfe einer gelenkigen Verbindung kann der Radius eine Umwendbewegung um die Ulna durchführen, die sog. Pro- und Supinationsbewegung. Voraussetzung für diese Umwendbewegung ist, dass der Radius eine Krümmung von ca. 10° in beiden Ebenen aufweist und zudem eine Gelenkverbindung am proximalen und distalen Ende mit der Ulna besteht. Am Unterarm gibt es somit 6 Gelenke: 4 proximal: j das Radiokubitalgelenk, j das proximale Radioulnargelenk sowie j das Ulnokubitalgelenk, 4 distal: j das Radiokarpalgelenk, j das distale Radioulnargelenk sowie j das Ulnokarpalgelenk. Radius und Ulna werden zudem noch durch die Membrana interossea zusammengehalten. Somit ist der gesamte Unterarm eine funktionelle Einheit und als gelenkige Verbindung zu werten. Das Ziel von Repositionen und Osteosynthesen am Unterarm ist, die anatomisch exakte Stellung wiederherzustellen. Es gelten somit am Unterarmschaft dieselben Regeln wie bei Gelenkrekon- S340 Trauma und Berufskrankheit Suppl 4 · 2016 struktionen. Ebenfalls ist die direkte Knochenbruchheilung – ohne oder mit nur wenig Kallusbildung – anzustreben, da eine große oder gar überschießende Kallusbildung zur Ausbildung eines Brückenkallus führen kann, der die Pround Supinationsbewegung einschränkt oder ganz unterbindet. Als weitere Besonderheit ist der trianguläre fibrokartilaginäre Komplex (TFCC) zu nennen, der als knorpelige Scheibe wie ein Puffer zwischen Radius und Ulna am distalen Radioulnargelenk wirkt. Bestehen bei der Umwendbewegung länger anhaltende Beschwerden, ist eine Verletzung des TFCCs mittels Magnetresonanztomographie (MRT) auszuschließen. Einfache Unterarmfrakturen, wie am Beispiel einer 17-jährigen Reiterin dargestellt (. Abb. 1), werden standardmäßig mittels offener Reposition und nicht winkelstabiler Plattenosteosynthese versorgt („low contact dynamic compression plate“, LCDCP). Bei dieser Verletzung finden die klassischen AO-Techniken (Arbeitsgemeinschaft für Osteosythesefragen) der offenen und anatomischen Reposition in Verbindung mit einer Kompressionsplattenosteosynthese Anwendung. Insbesondere während der Facharztausbildung nimmt die Versorgung dieser Frakturen eine herausragende Stellung ein, da bei der osteosynthetischen Versorgung der einfachen Unterarmfrakturen die klassischen Osteosynthesetechniken gelehrt und gelernt werden können. Erzielt wird die interfragmentäre Kompression durch eine anatomische Reposition, das leichte Vorbiegen der Platte und nachfolgend das Einbringen der frakturnahen Schrauben im Plattenloch in frakturferner Position, wie dies bereits im ersten Manual der Osteosynthese beschrieben wurde [15]. Diese Techniken stellen die Basis einer jeden Ausbildung dar und müssen von jedem Facharzt sicher beherrscht werden. Es stellt sich nun die Frage, warum man heute noch Techniken anwendet, die vor 50 Jahren entwickelt wurden? Nach Aufkommen der winkelstabilen Plattenosteosynthese fand auch diese Technik am Unterarm Anwendung. Wie . Abb. 2 zeigt, kann auch mit einer „locking compression plate“ (LCP) eine interfragmentäre Kompression erreicht werden, indem die frakturnahen Schrauben – wie bei einer konventionellen Platte – nicht winkelstabil exzentrisch in Kompressionsstellung im Plattenloch eingebracht werden. Danach werden frakturferne Schrauben winkelstabil fixiert. Die winkelstabilen Schrauben führen dann nur noch zu einer Neutralisation der Kräfte. Wissenschaftliche Untersuchungen zeigen, dass die klinischen und funktionellen Ergebnisse nach LCP-Osteosynthesen mit den Ergebnissen von konventionellen, nicht winkelstabilen Platten vergleichbar sind. Allerdings sind die Komplikationsraten bei der Metallentfernung von winkelstabilen Platten deutlich höher als bei der Implantatentfernung von konventionellen Platten, wie in . Abb. 3a, b zu sehen. Daher ist es nicht notwendig, bei vergleichbarem klinischem Ergebnis die teureren winkelstabilen Implantate zu verwenden [7]. Komplexe Unterarmfrakturen Bei komplexen Unterarmfrakturen handelt es sich einerseits um komplexe Abb. 1 8 aEinfacheUnterarmfraktur:17-jährigeReiterin,diesichdieseFraktur nach Sturz vom Pferd zuzog. b Standardmäßige Versorgung mittels offener Reposition und nicht winkelstabiler Plattenosteosynthese („low contact dynamic compression plate“, LCDCP) mit interfragmentärer Kompression Frakturformen und andererseits um eine Kombinationsverletzungen von Fraktur und Gelenkluxation. Am Unterarm sind hier die Unterformen der Galeazzi-, Monteggia- und Essex-Lopresti-Verletzung zu nennen. Ebenfalls kann durch einen höheren Weichteilschaden und Defektfrakturen die Verletzungsschwere deutlich erhöht werden. Monteggia-Fraktur Von Monteggia-Frakturen oder Monteggia-Verletzungen spricht man, wenn es sich um eine proximale Ulnafraktur in Kombination mit einer Luxation des proximalen Radioulnar- und Humeroulnargelenkes – sog. Radiusköpfchenluxation – handelt. Ein typischer Unfallmechanismus für diese Verletzung ist der Sturz auf den pronierten Unterarm oder ein direkter Schlag auf die Ulna. Dadurch kommt es zur Fraktur der proximalen Ulna mit begleitender Luxation des Radiusköpfchens. Der Erstbeschreiber ist Giovanni Batista Monteggia (1792–1815), ein Mailänder Chirurg. Die Verletzung ist insgesamt selten und lediglich bei 2–5% der Verletzungen des Unterarmes anzutreffen. Abb. 2 8 Mittels winkelstabiler Plattenosteosynthese versorgte Unterarmfraktur.DasintraoperativeBildzeigt,dasssowohlnichtwinkelstabilealsauch winkelstabile Schrauben verwandt wurden. Mit den frakturnahen, nicht winkelstabilen Schrauben wurde zunächst die interfragmentäre Kompression durchgeführt. Mit den danach eingebrachten winkelstabilen Schrauben wird die Neutralisation der Kräfte durchgeführt Klassifikation nach Bado Monteggia-Frakturen werden nach Bado in 4 Typen eingeteilt (. Abb. 4 [1, 2]). Der Typ 2 nach Bado wird seinerseits in 4 Subtypen nach Jupiter klassifiziert [9, 11]: 4 Typ 1: Fraktur Ulnadiaphyse mit Angulation nach anterior, Luxation nach anterior, 4 Typ 2: Proximale Ulnafraktur mit Angulation nach posterior, 1. Radiusköpfchen nach posterior, 2. mit Beteiligung des Processus coronoideus, 3. Ulnafraktur distal des Processus coronoideus, 4. Fraktur der Ulnadiaphyse mit Trümmerzone, 4 Typ 3: Fraktur der Ulnametaphyse mit Angulation nach lateral und Luxation nach later (...truncated)