Probleme mit dem γ-Nagel - Optimierungsmöglichkeiten

0 Dr. Bernhard Karich Chirurgische Klinik, Kreiskrankenhaus Bautzen, Klinikum Bautzen-Bischofswerda, Flinzstrae 1, 02625 Bautzen - Bei der Versorgung pertrochanterer Femurfrakturen nehmen intramedullre Implantate inzwischen den fhrenden Rang ein. Grnde dafr sind die hohe Belastungsstabilitt und die minimalinvasive Operationstechnik, die den berwiegend geriatrischen und oft multimorbiden Patienten zugute kommen. Erster Vertreter dieser Implantatgruppe ist der von Grosse und Kempf entwickelte g-Nagel. Er zeigt besonders bei instabilen Frakturen bessere Ergebnisse als die bisher als Standard geltende dynamische Hftschraube. Das in der Anfangsphase teils heftig umstrittene Funktionsprinzip ist inzwischen in verschiedenen Variationen als Standardmethode etabliert. Aufgrund der in der Einfhrungsphase hohen Komplikationsraten hatte der g-Nagel den Ruf eines anspruchsvollen Implantats. Die kritische Analyse der implantatspezifischen Probleme des Standard-g-Nagels fhrte zu einer Optimierung dieses Implantats und des zugehrigen Instrumentariums mit deutlich reduzierter Komplikationsrate und verbessertem Handling. In diesem Beitrag wird der aktuelle Stand der Entwicklung dargestellt, wobei auf die jeweiligen Komponenten einzeln eingegangen wird. Der Entwicklungsprozess wird durch die abschlieend dargestellten eigenen Untersuchungsergebnisse belegt. Pertrochantere Femurfraktur g-Nagel Trochanterer g-Nagel Titan-g-Nagel Klingenschraube Die pertrochantere Femurfraktur ist eine typische Verletzung im hheren Lebensalter mit stetig ansteigender Hufigkeit. Die Versorgung dieser Fraktur fordert ein stabiles Implantat, das die Mobilisierung der betagten Patienten unter sofortiger Vollbelastung erlaubt. Eine schlechte Knochenqualitt und hufig hohe Komorbiditt sind weitere Probleme der Alterstraumatologie. Eine schnelle und mglichst minimalinvasive Operationstechnik mit sicherer Verankerung des Implantats sind Bedingungen, die heute an ein modernes Implantat gestellt werden. Der 1988 erstmalig vorgestellte g-Nagel, als dessen Vorbild Kntschers Y-Nagel gilt, ist ein Implantat, welches diese Forderungen erfllen kann [7]. Die ersten Publikationen Anfang der 90er Jahre berichteten einerseits ber hervorragende Ergebnisse, andererseits wurden teilweise erhebliche Komplikationen beschrieben (Tabelle 1). Befrworter und Skeptiker zitieren hufig die jeweils zutreffenden Publikationen aus dieser Zeit. Grnde fr die hohen Komplikationsraten der ersten Jahre sind Tabelle 1 Die hufigsten Komplikationen des Standard-g-Nagels laut Literaturangaben bis 1995 [2, 3, 4, 6, 8, 9, 11, 12, 13] Femurschaftfraktur oder Kortikalisausbruch Hftschraubenausbruch (Cut out) Sekundre Rotation des Kopf-Hals-Fragments Distale Fehlbohrung Die wesentlichsten implantatspezifischen Komplikationen waren intraoperative Schaftsprengung, postoperative Frakturen an der Nagelspitze, Hftschraubenausbrche mit oder ohne Kopfrotation und distale Fehlbohrungen (Abb. 1). Springer-Verlag 2003 Problems with the gamma nail. Possibilities for improvement Intramedullary nailing implants have now assumed the first place in the treatment of pertrochanteric fractures.The reasons for their popularity are their high fatigue strength and the minimally invasive surgical technique required for their use.These advantages are of great benefit to the mainly geriatric and frequently multitraumatized patients concerned.The main device in this implant group is the gamma nail, which was originally developed by Grosse and Kempf. The gamma nail yielded results superior to those obtained with the dynamic hip screw, which had been the standard so far, especially when it was used in the treatment of unstable fractures. Although there was some vigorous debate over the original principles of the gamma nail, the current system is widely accepted and is available in different variants. However, owing to the high complication rate when the system was first introduced, the original gamma nail acquired the reputation of being an implant whose use made high demands.The critical analysis of implant-specific problems associated with the original gamma nail resulted in improvements to the implant and the instruments, with a noticeably reduced complication rate and better surgical technique.This article describes its current state of development.The various components are discussed individually.The results of our own investigation appear at the end of the report, reflecting this development process. Pertrochanteric fractures Gamma nail Trochanteric gamma nail Titanium gamma nail U-blade Unbestritten ist, dass die richtige Lagerung des Patienten und die exakte Einhaltung der Operationstechnik entscheidend fr den Erfolg der Osteosynthese sind. Eigene Untersuchungen aus den Jahren von 19951997 gaben den Anlass, das Design des Implantats zu verndern. Hinzukommen Weiterentwicklungen der Hftschraube und des Instrumentariums. Das Ergebnis ist ein modulares System, welches den heutigen Ansprchen einer modernen Frakturversorgung gerecht wird. Optimierung der Schaftkomponente Die starke Valguskrmmung des Standard-g-Nagels von 10 wurde bereits in der Einfhrungsphase von einigen Autoren kritisiert. Nachdem Benum [2] 1992 eine Studie mit einer 6-Variante und hohen Komplikationsrate von 11% publiziert hatte, wurde die Diskussion ber die Valgusvorschrnkung fr lngere Zeit beendet. Im eigenen Krankengut traten aufgrund des Konflikts zwischen engem Markraum und der starken Nagelkrmmung erhebliche intraoperative Probleme auf. Dies war der Anlass, eine Analyse von postoperativen Rntgenaufnahmen nach g-Nagel-Implantation durchzufhren. In 60% der untersuchten Flle fand sich eine 3-Punkt-Verklemmmung (Abb. 2) des Nagels im Markraum trotz einer distalen Bohrung von bis zu 4 mm ber dem Nageldurchmesser! Besonders schwierig wurde die Situation bei engem Markraum in Kombination mit einer Varuskonfiguration des Femurs. Folge einer Nagelverklemmung knnen die unzureichende Nagelinsertion und daraus resultierend eine kraniale HftschrauAbb. 1ac Komplikationen des Standard-g-Nagels. Schaftfissur an der Nagelspitze (a), Schaftfraktur an der Nagelspitze (b), Cut out der Schenkelhalsschraube (c) 3-Punkt-Verklemmung des Standardbenposition sein. Unter Belastung kommt es zu einer Druckbeanspruchung der lateralen Kortikalis. Hufig klagen die Patienten dann ber einen unspezifischen Oberschenkelschmerz. Im Extremfall kann es zu einer Schaftfraktur an der Nagelspitze kommen. Durch Reduktion der Valgusvorschrnkung auf 5 konnten die notwendige distale Markraumbohrung reduziert und die Insertion des Implantats deutlich erleichtert werden (Abb. 3). In einer eigenen Untersuchung konnten die Vorteile durch eine Verkrzung der Operationszeit und eine bessere Hftschraubenlage belegt werden. Der fr den Standard-g-Nagel nahezu typische Oberschenkelschmerz wurde ebenfalls nicht mehr beobachtet. Da distal berwiegend nur mit einer Schraube verriegelt wurde, war die Verkrzung des Implantats auf 180 mm (...truncated)