Schulterdiagnostik

0 Abteilung fr Unfall-, Schulter- und Handchirurgie, Kreiskrankenhaus , Agatharied 1 Chirurgische Klinik und Poliklinik, Klinikum Innenstadt, Universitt Mnchen , Nussbaumstrae 20, 80336 Mnchen - Grundlage der Schulterdiagnostik sind eine suffiziente Anamnese und klinische Untersuchung. Die sich ergebende Verdachtsdiagnose kann durch Bild gebende Verfahren objektiviert werden. Die konventionelle Rntgendiagnostik der Schulter in 3 Ebenen ist als Standarddiagnose zu fordern und lsst die wesentlichen knchernen Vernderungen erkennen. Schwerpunkt der Ultraschalluntersuchung ist die Beurteilung der Sehnen, zustzlich knnen die Bursa subdeltoidea, die Kapsel und das Labrum glenoidale mitbeurteilt werden. Die Computertomographie findet bei knchernen Verletzungen Anwendung, welche in der konventionellen Rntgendiagnostik nicht ausreichend zu beurteilen sind. Als goldener Standard zur Beurteilung von Vernderungen der Weichteile sollte die Kernspintomographie erst bei gezielten Fragestellungen, die mit den oben genannten Verfahren nicht ausreichend geklrt werden konnten, oder nach erfolgloser konservativer Therapie ber 6 Wochen zum Einsatz kommen. Die Interpretation der Kernspinbefunde ist kritisch durchzufhren und mit dem klinischen Befund zu korrelieren. Diagnostik Schulter Rntgen CT MRT Die Bild gebende Diagnostik der Schul ter ergnzt die obligat vorausgehende Anamnese und klinische Untersuchung. Whrend die rntgenologische Darstellung der Schulter bei jedem Patienten in mglichst 3 Ebenen durchgefhrt werden sollte, um die hufig fr die weitere Diagnostik und Therapie entscheidende kncherne Morphologie beurteilen zu knnen, sind alle weiteren Untersuchungsmodalitten abhngig von den differenzialdiagnostischen berlegungen, die bei dem betreffenden Patienten in Betracht kommen. Die Forderung, dass bei jedem Patienten ausreichend gute Rntgenbilder in 3 Ebenen vorliegen sollten, wird heute allzu oft vernachlssigt. Hufig erscheinen Patienten mit Schulterbeschwerden in der Sprechstunde mit einem Stapel von kernspintomographischen Untersuchungen, ohne dass je eine vernnftige nativradiologische Darstellung der Schulter erfolgt wre, und der entscheidende Hinweis auf die wirkliche Problematik ergibt sich dann aus einfachen und zudem kostengnstigen Rntgenbildern. Nachfolgend soll deshalb das sinnvolle Vorgehen bei der stufenweisen Bild gebenden Abklrung von Schulterbeschwerden an exemplarischen Beispielen erlutert werden. Bild gebende Abklrung Die Bedeutung einer sorgfltigen Darstellung der Schulter in mindestens 3 Ebenen kann nicht berschtzt werden. Sie ist die unverzichtbare Basis fr die Einordnung von Beschwerden an der Schulter. Die Darstellung sollte folgende Ebenen umfassen: 1. True-a.-p.-Projektion (wahre a.-p. Aufnahme) (Abb. 1a) Sie wird am leichtesten erreicht, wenn der stehende Patient um etwa 40 zur Rntgenkassette gedreht wird, damit der um 20 abgesenkte Rntgenstrahl die Gelenkflche der Skapula tangential trifft. Die Skapula muss der Rntgenkassette flach anliegen. Wird nur eine a.-p.-Projektion angefertigt, sollte der Arm auenrotiert werden, damit das Tuberculum majus Kontur bildend wird. Bei der Abklrung einer Tendinosis calcarea ist es sinnvoll, ergnzend zur Auf Springer-Verlag 2003 C. Zeiler E.Wiedemann U. Brunner W. Mutschler Imaging of the shoulder. What is possible and what do we need? Diagnosis of shoulder problems is based on a carefully taken patient history and a physical examination.The tentative diagnosis arising from these can then be checked by targeted application of imaging. Radiographs of the shoulder in three planes must be demanded as a standard diagnostic procedure, because these allow recognition of essential osseous lesions. In ultrasound examination the main emphasis is placed on evaluation of the tendons; the subdeltoid bursa, the joint capsule and, in some cases, the glenoidal lip can also be evaluated by this technique. Ultrasound is a rapid and inexpensive procedure, which makes it particularly suitable in the primary diagnosis. Computer tomography is applied when there are osseous injuries that cannot be adequately assessed on plain radiographs, especially in the case of fractures of the humeral head or scapula or after shoulder luxations, when it is used for evaluation of Hill-Sachs lesions, or fractures of the glenoid.The gold standard for soft tissue evaluation is magnetic resonance imaging; this procedure should only be used in attempts to answer specific questions when the afore mentioned procedures cannot provide adequate answers or when 6 weeks of nonsurgical treatment has not been successful. MRI results must be interpreted critically and should always be compared with the clinical findings, particularly if they have implications for a possible operative treatment. Imaging Shoulder X-ray CT MRI nahme in Auenrotation eine weitere Projektion in Innenrotation durchzufhren, um weitere Kalkherde berlagerungsfrei abzubilden (so genannter Schwedenstatus). 2. Supraspinatus-outlet- oder Y-Auf nahme (Abb. 1b) Diese Projektion steht senkrecht auf der True-a.-p.-Aufnahme und sollte die Skapula mglichst tangential treffen. Der stehende Patient wird um etwa 50 vom Rntgenfilm weg gedreht, sodass der von medial kommende Rntgenstrahl annhernd parallel zur Spina scapulae verluft. Die anterolaterale Schulter liegt dann der Rntgenkassette an. Die Aufnahme heit Y-Aufnahme, weil die tangential getroffene Skapula den senkrechten Teil und Korakoid bzw. Spina scapulae die beiden schrgen Schenkel eines Y bilden. Die Pfanne steht im Zentrum der 3 Linien, sodass sich ein nicht luxierter Humeruskopf ebenfalls in dieses Zentrum projizieren muss.Die Supraspinatus-outlet-Projektion eignet sich gut zur Darstellung des Subakromialraums bzw. des Akromions. Entgegen der Empfehlung von Morrison u. Bigliani [12], den Rntgenstrahl zustzlich um 510 abzusenken, verwenden wir auch hier eine Absenkung um 20. Allerdings ist zu bedenken, dass die Rntgenmorphologie des Akromions stark von dieser Absenkung beeinflusst wird [1].Eine transthorakale Projektion ist dagegen berflssig, weil sie durch die berlagerung des Thorax hufig von so schlechter Bildqualitt ist, dass Humeruskopf und Pfanne eben erkannt werden knnen. Mglicherweise lsst sich so eine Luxationsstellung ausschlieen, differenzierte Aussagen sind aber nur mit der weit besseren Y-Projektion mglich. 3. axiale Aufnahme (Abb. 1c) Diese Projektion wird am besten im Sitzen angefertigt. Der Patient muss hierzu seinen Arm um wenigstens 70 abduzieren und ber die Rntgenkassette legen, beinahe als wollte er sie unter der Achsel einklemmen. Der Unterarm liegt flach auf dem Tisch. Der Kopf muss vom Rntgenstrahl weg gehalten werden, der senkrecht von oben nach unten verluft. Bei einer idealen axialen Aufnahme wird die Pfanne tangential getroffen. Sofern der Arm nicht abduziert werden kann oder soll, kann ersatzweise eine Projektion nach Velpeau [2] durchgefhrt werden, die auch im Gilchrist-Verband mglich ist. Hierzu lehnt (...truncated)