Proximale Tibiafrakturen

Leitthema Trauma Berufskrankh https://doi.org/10.1007/s10039-018-0400-0 C. von Rüden1,2 · S. Samsami2 · R. Pätzold1 · P. Augat2,3 1 Abteilung Unfallchirurgie, BG Unfallklinik Murnau, Murnau, Deutschland Institut für Biomechanik, BG Unfallklinik Murnau, Murnau, Deutschland 3 Institut für Biomechanik, Paracelsus Medizinische Privatuniversität, Salzburg, Österreich 2 © Der/die Autor(en) 2018 Proximale Tibiafrakturen Klassifikationen und biomechanische Grundlagen – ein Update Die dreidimensionale CT-basierte Bildgebung ermöglicht eine präzise Analyse der Frakturmorphologie proximaler Tibiafrakturen. Auf der Basis einer akkuraten Darstellung der Frakturfragmente lässt sich die osteosynthetische Stabilisierung sorgfältig planen. Die konsequente Anwendung biomechanischer Prinzipien erlaubt die Wiederherstellung der Gelenkfunktion. Schließlich ermöglicht die Berücksichtigung der Ergebnisse zahlreicher biomechanischer Untersuchungen eine zielgerichtete Auswahl des geeigneten Osteosyntheseverfahrens und -materials. Proximale Tibiafrakturen gehören zu den herausforderndsten Frakturen und sind mit einer hohen Inzidenz an Komplikationen und posttraumatischer Arthrose verbunden. Wesentlicher Faktor für die Vermeidung von Komplikationen ist die Wiederherstellung der optimalen Gelenkfunktion. Hierfür muss die Gelenkstabilität durch eine korrekte Einstellung der auf das Gelenk einwirkenden Kräfte und die vollständige anatomische Reposition der Gelenkflächen gesichert werden. Um dieses Ziel zu erreichen, sind eine optimale operative Maßnahme und eine sorgfältige und zielgerichtete postoperative Rehabilitation notwendig. Die präzise chirurgische Therapie ist allerdings abhängig von einer optimalen präoperativen Planung, die das richtige Verständnis für die Frakturmorphologie ermöglicht. Hierzu ist es notwendig, die Klassifikationen und deren Implikationen für die Planung des operativen Vorgehens zu kennen, insbesondere durch Berücksichtigung moderner dreidimensionaler Bildgebungsverfahren. Weiterhin ist die Kenntnis der mechanischen Verhältnisse am Kniegelenk wichtig, um die vorhandenen Osteosynthesetechniken adäquat anwenden zu können. „Klassische“ Klassifikationen In den vergangenen Jahrzehnten wurden verschiedene Klassifikationen für proximale Tibiafrakturen mit dem Ziel entwickelt, eine optimale Behandlungsstrategie finden zu können und dadurch letztlich den klinischen Langzeitverlauf zu verbessern. Die verschiedenen Klassifikationssysteme blieben allerdings relativ subjektiv, da sie auf der diagnostischen Erfahrung und v. a. der Art des zugrunde liegenden bildgebenden Verfahrens basierten. Als bildgebende Verfahren für bisherige Klassifikationen dienten das konventionelle Röntgen, die Computertomographie (CT) und die Magnetresonanztomographie (MRT), wobei stets die Intra- und Interbeobachterreliabilität zu beachten sind [24]. Während infolge technischer Fortschritte die genannten Untersuchungsverfahren das Frakturmuster präoperativ immer detailgenauer darstellen, besteht nach wie vor die Notwendigkeit zu überprüfen, ob diese Darstellungsverfahren eine ausreichend genaue Einteilung der verschiedenen Frakturkonfigurationen ermöglichen, um die Planung der operativen Maßnahme sinnvoll zu unterstützen und das Nachbehandlungsregime positiv beeinflussen zu können [36]. Von allen bisher vorliegenden Klassifi- kationen für proximale Tibiafrakturen sind nur wenige hinsichtlich ihrer Reliabilität untersucht und noch weniger miteinander verglichen worden. Die weltweit am häufigsten angewendete Schatzker-Klassifikation [39] und die im deutschsprachigen Raum weit verbreitete AO(Arbeitsgemeinschaft Osteosynthesefragen)-Klassifikation (. Abb. 1; [30, 38]) sind umfangreich untersucht und beschrieben worden und gelten als Standardklassifikationen für proximale Tibiafrakturen. Während beide Systeme die höchste Prävalenz zu haben scheinen, bleibt die Frage, ob sie ausreichend effektiv sind, alle Frakturmuster genügend abzubilden, insbesondere hinsichtlich der daraus abzuleitenden Therapieentscheidung. Neben anderen historischen Klassifikationen wie der Duparc- und Ficat-Klassifikation [9], der Hohl- und Luck-Klassifikation [21] oder der Moore-Klassifikation für Tibiakopfluxationsfrakturen (. Abb. 2; [32, 38]), die einer modifizierten Hohl- und Luck-Klassifikation entspricht, ist auch bei der Schatzker-Klassifikation und der AO-Klassifikation zu beachten, dass diese Klassifikationssysteme anhand anterior-posteriorer Röntgenprojektionen entwickelt wurden. Infolgedessen sind sie, was ihre Aussagekraft hinsichtlich aller – auch komplexer – Frakturkonfigurationen angeht, insgesamt limitiert [31]. Bei der Überprüfung der Schatzker- und der AO-Klassifikation konnten verschiedene Studien nach Ergänzung der konventionellen Röntgenprojektion durch CT-Bildgebung inklusive 3-DRekonstruktionen eine höhere Intraund Interbeobachterreliabilität nachweiTrauma und Berufskrankheit Leitthema Abb. 1 8 AO-Klassifikation der proximalen Tibiafraktur. a Knöcherne Ligamentausrisse und metaphysäre A-Frakturen, b unikondyläre, intraartikuläre Spalt-, Impressions- sowie unikondylären Kombinationsfrakturen, c bikondyläre bzw.Trümmerfrakturen. Die Einteilung (1, 2, 3) beschreibt den Grad der Fragmentierung. AO Arbeitsgemeinschaft Osteosynthesefragen. (Aus [3], mod. nach [38]) sen. Für die Hohl- und Luck-Klassifikation dagegen ergab sich zwar unter Anwendung sowohl der konventionellen Bildgebung als auch der CT eine deutlich bessere Inter- und Intrabeobachterreliabilität als für die SchatzkerKlassifikation oder die AO-Klassifikation, allerdings hatte diese Klassifikation einige wesentliche Limitierungen hinsichtlich ihrer Fähigkeit, alle Frakturmuster ausreichend darzustellen [4, 7, 31]. In der klinischen Praxis erscheint unter Berücksichtigung ligamentärer und neurovaskulärer Begleitverletzungen die Unterteilung in Tibiaplateauund Tibiakopfluxationsfrakturen weiterhin sinnvoll. Die AO-Klassifikation stellt insbesondere die Plateaufrakturen dar, während die Moore-Klassifikation die Luxationsfrakturen mit potenziell begleitenden Weichteilverletzungen präziser abbildet. Überschneidungen beider Klassifikationen sind dabei vorhanden. Trauma und Berufskrankheit Abb. 2 8 Moore-Klassifikation mit Verletzungsmechanismus: a Typ-I-Fraktur; b Typ-II-Fraktur; c Typ-III-Fraktur; d Typ-IV-Fraktur. (Aus [3]) „Moderne“ CT-basierte Klassifikationen Neben verschiedenen Klassifikationen, die als Modifikationen der oben dargestellten „klassischen“ Klassifikationssysteme bezeichnet werden können [12, 22], bestehen mittlerweile „modernere“ Klassifikationen, die die CT-Bildgebung inklusive 3-D-Rekonstruktionen berücksichtigen [28, 36]. Deren Entwicklung beruhte umgekehrt auf der mittlerweile vorhandenen Verfügbarkeit moderner winkelstabiler Plattensysteme, die die klinischen Ergebnisse nach operativer Therapie proximaler Tibiafrakturen nachhaltig verbessert haben [20]. Unsere Murnauer Arbeitsgruppe hat in den vergangenen Jahren untersucht, warum sich dennoch ein relativ hoher Proze (...truncated)